PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Resumen La evidencia sugiere que el tratamiento inicial enfocado hacia objetivos, el apoyo nutricional y la vigilancia de las posibles complicaciones son lo más adecuado.   Las complicaciones son: colecciones de líquido pancreático, pseudoquistes pancreáticos, necrosis aguda y necrosis encapsulada.   Varios estudios aleatorizados controlados destacaron la conveniencia de tratar estos trastornos con un enfoque progresivo, con el drenaje inicial de la infección seguido por técnicas menos invasivas.   La cirugía ya no es una intervención temprana e incluso puede no ser necesaria.   Los métodos radiológicos y endoscópicos parecen ser más seguros.   No existe todavía ningún fármaco que modifique el curso y la evolución de la enfermedad.

Introducción

Si bien no hay tratamientos farmacológicos eficaces, se han hecho adelantos en la comprensión de los factores de riesgo y los pasos terapéuticos específicos en los pacientes con pancreatitis aguda.
Se valora más la importancia del tabaquismo solo y combinado con el abuso de alcohol en el aumento del riesgo de pancreatitis en adultos, las concentraciones de triglicéridos en sangre durante la pancreatitis y los riesgos genéticos en niños.

Es necesario transmitir esta información a los pacientes a fin de disminuir el riesgo de recidiva de la pancreatitis aguda.

Las actualizaciones de la clasificación de Atlanta definen tres grados de gravedad de la pancreatitis aguda—leve, moderada y grave.
Existen nuevos métodos de mediciones dinámicas de la gravedad que se pueden emplear para tomar decisiones durante el curso de la enfermedad.
Varios estudios aleatorizados controlados (EAC) evaluaron el empleo de antibióticos, lavado peritoneal y fármacos para tratar las complicaciones y limitar la gravedad de la pancreatitis aguda.
Recientemente, estudios de cohortes y EAC proporcionaron evidencia moderada que apoya un enfoque escalonado hasta llegar a las técnicas invasivas, para encarar las complicaciones locales de la pancreatitis aguda grave, entre ellas las acumulaciones de líquido pancreático y la necrosis pancreática.
Estos adelantos proporcionan una plataforma para mejoras a futuro, entre ellas el desarrollo de tratamientos que tengan en cuenta la causa del episodio de pancreatitis, su gravedad y su actividad dinámica.

Fuentes

Se buscaron en PubMed revisiones sistemáticas, meta-análisis, EAC y guías internacionales sobre el tema entre 1980 y abril de 2019.

Epidemiología

La incidencia anual de pancreatitis aguda en los E.E.U.U. es de 13-45 casos por 100 000 personas. Los cálculos biliares y el abuso de alcohol son los factores causales clave de la pancreatitis aguda.

Las proporciones son iguales para mujeres y varones, pero el abuso de alcohol se asocia más frecuentemente con la pancreatitis aguda en los hombres, mientras que los cálculos biliares se asocian más con la pancreatitis aguda en las mujeres.

Además de los cálculos biliares, las mujeres son más propensas a sufrir pancreatitis aguda debida a complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o por causa autoimmunitaria y también son más propensas a sufrir pancreatitis aguda idiopática.
El diagnóstico de pancreatitis aguda es menos frecuente en niños que en adultos y la mayor parte de las casos pediátricos se deben a influencias genéticas con mutaciones en enzimas digestivas clave y genes en la familia de mutaciones de la fibrosis quística. Datos recientes muestran que el tabaquismo es un factor de riesgo para la pancreatitis aguda, que se suma al riesgo de pancreatitis inducida por el abuso de alcohol.
El consumo moderado de alcohol raras veces causa pancreatitis y por el contrario puede proteger, siempre y cuando no se asocie con tabaquismo. Otros trabajos recientes muestran asociaciones entre la alimentación y la incidencia de pancreatitis.
Por ejemplo, el aumento del consumo de grasas saturadas y colesterol se asocia positivamente con la incidencia de pancreatitis por cálculos biliares, mientras que el aumento del consumo de fibra se asocia negativamente con todas las formas de pancreatitis.
El aporte de vitamina D se asocia negativamente con pancreatitis por cálculos biliares y el consumo de café protege contra la pancreatitis no causada por cálculos biliares.
Un estudio demográfico retrospectivo con 3.967.859 pacientes mostró que los pacientes que toman estatinas tuvieron una gran reducción en la incidencia de pancreatitis aguda. Aún resta determinar los mecanismos de este efecto favorable.

Tendencias en las causas de pancreatitis

Los cálculos biliares que al migrar fuera de la vesícula causan obstrucción transitoria del conducto pancreático y exponen al páncreas a los componentes biliares son la causa más frecuente de pancreatitis aguda.
La segunda causa más frecuente es el abuso de alcohol. Para causar pancreatitis es necesario consumir una cantidad significativa de alcohol durante un tiempo prolongado (como mínimo cuatro a cinco copas por día durante más de cinco años).
El tabaquismo junto con el consumo de alcohol es frecuente. Estudios recientes indican que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la pancreatitis (aguda, recidivante y crónica) además del abuso de alcohol.
La pancreatitis debida al aumento de los triglicéridos es la tercera causa de pancreatitis aguda. Una revisión sistemática de estudios retrospectivos de casos y controles y estudios de series de casos con 1979 pacientes estimó que el 15-20% de aquellos con concentraciones de triglicéridos mayores de 1000 mg/dl) sufrieron pancreatitis.
Un estudio retrospectivo con 2.519 pacientes halló que el curso clínico de aquellos con aumento de los triglicéridos fue más grave, con mayor incidencia de insuficiencia multiorgánica persistente que en los que no tenían hipertrigliceridemia.
Estudios recientes muestran mayor gravedad de la pancreatitis también en pacientes con aumento leve (150-199 mg/dl) y moderado (200-999 mg/dl) de los triglicéridos medidos durante un episodio. Estos estudios sugieren que el efecto metabólico de la pancreatitis asociada con el aumento de las concentraciones circulantes de triglicéridos favorece la gravedad de la pancreatitis.
La pancreatitis asociada con fármacos es menos frecuente (menos del 5% de los casos. Los medicamentos asociados con la pancreatitis aguda son azatioprina, 6-mercaptopurina, didanosina, ácido valproico, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y mesalamina.
Con respecto a la importancia como causantes de pancreatitis de los agonistas del receptor del péptido 1 semejante al glucagón. empleados para el tratamiento de la diabetes, investigaciones más exhaustivas indican que el aumento de la incidencia en estos casos probablemente se debe a la diabetes, que multiplica por dos o por tres el riesgo de pancreatitis aguda y no al tratamiento con estos fármacos.
Como ya se indicó, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda, recurrente y crónica en niños se asocian con mutaciones en varios genes. Solo una minoría de pacientes adultos sufren pancreatitis debida a alteraciones genéticas. El informe reciente sobre una mutación genética en claudin-2 que puede aumentar el efecto de beber alcohol sobre la susceptibilidad a la pancreatitis es importante.

Cuando no es posible identificar la causa de la pancreatitis se debe tener en cuenta la posibilidad de un tumor maligno, que ocasionalmente se puede manifestar como pancreatitis aguda, especialmente en pacientes mayores de 50 años.

Además, el material mucinoso de los quistes pancreáticos, como las neoplasias pancreáticas mucinosas intraductales, pueden obstruir el flujo del líquido pancreático y generar pancreatitis. En los casos de causa desconocida, sobre todo con un episodio recidivante, se deben efectuar estudios por imágenes del páncreas, entre ellos ecografía endoscópica y pruebas para anomalías genéticas.
Es de gran importancia identificar la causa de un episodio de pancreatitis a fin de aconsejar a los pacientes para prevenir recidivas y la posible progresión a pancreatitis crónica. Asimismo, es necesario suspender los fármacos que podrían ser causales de pancreatitis aguda a fin de prevenir recidivas.
También es importante revelar los factores genéticos subyacentes a los episodios recidivantes de pancreatitis aguda, para poder informar al paciente sobre la importancia de evitar factores como el abuso de alcohol, el tabaquismo, ciertos fármacos y la hipertrigliceridemia, que pueden provocar el riesgo de episodios recidivantes.

Evaluación de la gravedad

Para el diagnóstico de pancreatitis aguda es necesaria la presencia de dos de las tres características de la enfermedad: dolor abdominal, concentraciones de amilasa o lipasa en sangre por lo menos el triple del límite superior de la normalidad y datos de los estudios por imágenes abdominales que coincidan con el diagnóstico.
Se han creado múltiples métodos validados para pronosticar la gravedad del curso de la pancreatitis aguda. Estos métodos emplean más mediciones de las respuestas fisiológicas (función cardiopulmonar y función renal), estudios de laboratorio que reflejan la lesión de órganos extrapancreáticos (enzimas hepáticas), estudios por imágenes del páncreas, con contraste y sin él.
Algunos emplean un solo estudio de laboratorio como la proteína C-reactiva, la urea o la procalcitonina en sangre.
Los más confiables de estos métodos son los sistemas de puntaje. Se pueden utilizar uno o más de estos métodos para planificar el nivel inicial de cuidados y las intervenciones necesarias para el tratamiento de los pacientes durante el curso de su enfermedad.
Un episodio de pancreatitis aguda también se puede describir mediante la clasificación de su gravedad.

El principal método de clasificación es el sistema de Clasificación de Atlanta, creado en 1992 y modificado por consenso internacional en 2012. Esta clasificación define tres grados de gravedad de la pancreatitis aguda: leve, moderada y grave. Un episodio de pancreatitis aguda leve no tiene insuficiencia orgánica ni complicaciones locales o sistémicas.   Un episodio de pancreatitis aguda moderada tiene insuficiencia orgánica que se resuelve dentro de las 48 horas (insuficiencia orgánica transitoria), complicaciones locales o sistémicas sin insuficiencia orgánica persistente o ambas.   Un episodio de pancreatitis aguda grave tiene insuficiencia orgánica persistente (>48 h) que puede ser de un solo órgano o de o múltiples órganos.

Una limitación de estos métodos es que no proporcionan las mediciones de actividad de la enfermedad en tiempo real, necesarias para una enfermedad orgánica con fluctuaciones en su actividad. Algunos pacientes pueden tener signos de enfermedad relativamente leve, pero pasar rápidamente a enfermedad grave y potencialmente mortal.Un grupo de especialistas internacionales creó recientemente el Pancreatitis Activity Scoring System+-(PASS), sistema de puntaje que emplea los análisis clínicos obtenidos para proporcionar mediciones dinámicas de la actividad de la enfermedad sobre todo el espectro de gravedad de la enfermedad y durante toda la duración de esta.
Este sistema de medición es la suma de cinco parámetros importantes ponderados clínicamente (insuficiencia orgánica, respuesta inflamatoria sistémica, dolor, medicación para el dolor e intolerancia a los alimentos sólidos) que se calcula continuamente durante un episodio de pancreatitis.
Recientemente, en un estudio prospectivo del PASS para su validación, en el que participaron 439 pacientes, se halló que además de pronosticar la gravedad del episodio de pancreatitis a través de los puntajes iniciales, el puntaje dinámico se asoció con complicaciones locales como pseudoquistes y necrosis y con la duración de la hospitalización y rehospitalización tras el alta.

• El curso de un episodio de pancreatitis aguda se puede definir por modelos de predicción, clasificación de la gravedad y actividad dinámica.
   
• El pronóstico y las mediciones de la actividad dinámica se emplean para asignar un nivel de cuidados e intervenciones durante las fases iniciales de la enfermedad.
   
• La medición de la actividad dinámica es necesaria para los ajustes en el nivel de los cuidados y las intervenciones durante el curso del episodio.

El sistema de clasificación de la enfermedad proporciona el informe global de un episodio, que se puede emplear para caracterizar el episodio para propósitos de cuidados clínicos y de investigación.

Reanimación temprana

Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen hipovolemia y pueden sufrir hipotensión secundaria a una respuesta inflamatoria sistémica.

Quizás necesiten varios litros de líquidos para la reanimación a fin de conservar la función orgánica. Oliguria, disminución del gasto cardíaco e hipotensión son frecuentes durante la pancreatitis aguda grave y necesitan monitoreo intensivo.
Dos estudios sugieren que la solución de Ringer lactato disminuye la respuesta inflamatoria sistémica en pacientes con pancreatitis aguda. Las guías de la International Association of Pancreatology and American Pancreatic Association recomiendan el Ringer lactato para la fase inicial de la reanimación.
La reanimación con líquidos se debe evaluar inicialmente con monitoreo no invasivo que controle la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la diuresis.
Un estudio con 200 pacientes sugirió aquellos con pancreatitis aguda grave tratada con monitoreo invasivo para lograr una presión venosa central de 8-12 mm Hg y saturación venosa mixta de oxígeno de por lo menos el 70% necesitaban menos días de ventilación y de hospitalización, sufrían menos insuficiencia orgánica y tenían menores tasa de mortalidad.
La necesidad de líquidos puede ser considerable y la cantidad administrada por vía intravenosa debe ser suficiente para normalizar los parámetros clínicos y bioquímicos de perfusión (frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central, diuresis, uremia y hematocrito).
El tratamiento enfocado hacia objetivos, con líquidos intravenosos a razón de 5-10 ml/kg/h se debe emplear hasta alcanzar los objetivos de la reanimación.

Estudios por imágenes

• La ecografía puede mostrar evidencia de edema pancreático y peripancreático o edema o colecciones líquidas, pero es menos eficaz para visualizar el páncreas debido al intestino suprayacente. La ecografía puede determinar si hay cálculos biliares y evaluar la probabilidad de cálculos en el colédoco si la vía biliar está dilatada.
   
• La tomografía computarizada (TC) está indicada para la evaluación inicial si el diagnóstico es incierto, para confirmar la gravedad cuando se sospecha pancreatitis aguda grave o si el tratamiento inicial fracasa o en caso de deterioro clínico. La TC también se puede emplear para evaluar las complicaciones de la pancreatitis como necrosis, infección, pseudoquiste y hemorragia.
   
• La resonancia magnética y la colangiopancreatografía por resonancia magnética son útiles para definir la anatomía de los conductos pancréaticos y biliares e identificar la causa de la pancreatitis, incluida la coledocolitiasis, pero son menos útiles en el tratamiento inicial de esta enfermedad.

Prevención de la infección

Un metanálisis de seis EAC con 329 pacientes no halló evidencia alguna para apoyar el empleo de antibióticos profilácticos.
La única ventaja fue la reducción significativa de la hospitalización. Un segundo metanálisis confirmó lo mismo.
No obstante, un metanálisis de siete estudios aleatorizados con 404 participantes informó la disminución de la infección pancreática en el caso de necrosis pancreática en pacientes tratados profilácticamente con imipenem.

No obstante, la profilaxis antibiótica no está recomendada para prevenir la infección en pacientes con pancreatitis aguda grave.

Cierta evidencia apoya el concepto de descontaminación oral selectiva para prevenir la infección. En un estudio con 102 pacientes con pancreatitis aguda grave, la mortalidad y la incidencia de infección Gram negativa disminuyeron significativamente en el grupo de descontaminación selectiva, que fue tratado con una pasta oral con colistina, anfotericina y norfloxacina. Son necesarios más estudios para confirmar estos resultados.
Los probióticos no están recomendados en la pancreatitis aguda grave.

Apoyo nutricional

El apoyo nutricional mejora los resultados y limita las complicaciones en pacientes con pancreatitis aguda grave.

Esto se confirmó en un metanálisis de cinco EAC con 202 pacientes que tuvieron menor riesgo de complicaciones infecciosas, infecciones pancreáticas y mortalidad.
Un metanálisis de ocho estudios y 348 participantes halló que la alimentación enteral fue superior a la alimentación parenteral en lo referido a complicaciones y mortalidad. Otro metanálisis de 20 EAC con 1070 pacientes halló que ningún tipo especial de alimentación enteral mejoraba los resultados.
En un estudio holandés aleatorizado (estudio PYTHON) de 208 pacientes se halló que la alimentación enteral precoz (dentro de las 24 h) no disminuyó las tasas de infección o muerte.
La alimentación enteral puede sostener la barrera mucosa intestinal y reducir la translocación bacteriana y a través de esto disminuir el riesgo de necrosis peripancreática infectada y otros resultados graves de la pancreatitis aguda.

Agentes terapéuticos

Se estudiaron los siguientes fármacos:
> Octreotide es un péptido que inhibe la secreción exocrina del páncreas. Como el tripsinógeno y otras enzimas inician y propagan la pancreatitis, teóricamente octreotide mejoraría el curso de la pancreatitis aguda grave. La evidencia es débil acerca de los efectos de octreotide o el análogo somatostatina para disminuir la incidencia de insuficiencia orgánica, pero no la necrosis con infección o la mortalidad.
> Antioxidantes y vitamina C Tras varios estudios, no se recomienda el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con antioxidantes.
> Pentoxifylline es un inhibidor de la fosfodiesterasa que disminuye el factor de necrosis tumoral y los leucotrienos, amortiguando la inflamación, además de otros efectos. En un pequeño EAC, 28 pacientes con pancreatitis aguda grave fueron aleatorizados a recibir pentoxifylline o placebo. El grupo pentoxifylline tuvo menos días en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital (P<0,05). Aunque no significativo, ninguno del grupo de tratamiento sufrió nueva necrosis o insuficiencia orgánica, mientras que dos pacientes en el grupo placebo sufrieron necrosis progresiva y tres manifestaron insuficiencia orgánica.
> Lexipafant es un potente antagonista del factor activador de las plaquetas que se estudió en 286 pacientes con pancreatitis aguda grave. Se halló una disminución pequeña del puntaje de insuficiencia orgánica en el grupo tratado (P=0,023), pero lexipafant no tuvo otros efectos beneficiosos.

> Gabexate mesilate, un inhibidor de la proteasa, se estudió en 223 pacientes sin que se hallaran diferencias en la mortalidad entre el grupo tratado con este fármaco y el que recibió placebo.

Hasta ahora no se encontró ningún fármaco que mejorara los resultados en los pacientes con pancreatitis aguda grave.

Intervención temprana

El lavado peritoneal se utilizó en pacientes con pancreatitis aguda grave y líquido intraperitoneal, con la teoría de que elimina las toxinas y diversos metabolitos de la cavidad peritoneal, reduciendo al mínimo la absorción sistémica y el efecto sobre la respuesta inflamatoria sistémica y la insuficiencia orgánica. Sin embargo, una revisión sistemática de 10 EAC con 469 pacientes halló que el lavado peritoneal no produjo diferencia significativa en el riesgo de mortalidad o de complicaciones.
Los pacientes con pancreatitis biliar aguda grave se pueden beneficiar con la esfinterectomía endoscópica temprana y la extracción del cálculo, según cuatro estudios aleatorizados. Un estudio multicéntrico prospectivo de 153 pacientes informó que los pacientes con colestasis sometidos a CPRE tuvieron menos complicaciones que los que no habían recibido esta intervención. (25% v 54%, P=0,02).

La pancreatitis aguda grave con obstrucción biliar o colangitis puede mejorar con la esfinterectomía tras la reanimación temprana.

La American Gastroenterological Association está en contra de la CPRE urgente (<24 h) en pacientes con pancreatitis biliar aguda y sin colangitis.
La International Association of Pancreatology y la American Pancreatic Association recomiendan la CPRE urgente en la pancreatitis aguda en pacientes con colangitis aguda.
En pacientes con pancreatitis biliar leve que se resuelve en dos o tres días, se debe efectuar la colecistectomía durante la misma hospitalización, ya que la incidencia de pancreatitis recidivante puede ser de hasta el 60-80% en los meses siguientes.
Por otro lado, los pacientes con un episodio grave de pancreatitis biliar deben ser sometidos a colecistectomía después de la resolución de la pancreatitis y las consiguientes complicaciones locales.
Los cálculos de las vías biliares no suelen necesitar intervención quirúrgica, ya que los abordajes endoscópicos son eficaces, pero se puede emplear la exploración laparoscópica o a cielo abierto del colédoco.

Complicaciones locales de la pancreatitis

> Acumulación aguda de líquido pancreático
La acumulación aguda de líquido pancreático es una colección de líquido homogéneo adyacente al páncreas asociada con pancreatitis, sin evidencia de necrosis pancreática. Este término se aplica a una acumulación dentro de las primeras cuatro semanas posteriores al comienzo de la pancreatitis. Estas colecciones de líquidos raras veces se infectan y la mayoría se resuelve espontáneamente.
> Pseudoquistes
Los pseudoquistes son acumulaciones de líquido encapsuladas, con una pared inflamatoria. En general se producen más de cuatro semanas después del inicio de la pancreatitis aguda grave. Muchos pseudoquistes se resuelven espontáneamente.
El tamaño del pseudoquiste no es motivo para intervenir, aunque cierta evidencia sugiere que los quistes mayores de 5 cm son menos propensos a resolverse. Mientras que el pseudoquiste sea asintomático, la observación y el seguimiento con TC con contraste o la RM son suficientes para confirmar la resolución.
Cuando el pseudoquiste es sintomático, los pacientes pueden experimentar dolor, episodios variables de obstrucción gástrica o duodenal, pérdida de peso u obstrucción biliar.
En estos casos se puede drenar el pseudoquiste por diversas técnicas, siendo la vía endoscópica la más aceptada.

Necrosis pancreática

La necrosis pancreática se clasifica en colección necrótica aguda y necrosis encapsulada.

En las últimas décadas ha predominado la tendencia a reemplazar el desbridamiento quirúrgico por un tratamiento menos agresivo caracterizado por drenaje percutáneo seguido, cuando es necesario, por abordajes mínimamente invasivos, como el desbridamiento retroperitoneal asistido por video, el desbridamiento por laparoscopía quirúrgica, el drenaje endoscópico transgástrico y cualquier combinación de estas modalidades.
Series de casos indicaron que la necrosis estéril se puede resolver sin intervención. Las técnicas endoscópicas se emplean para la necrosis pancreática sintomatica o infectada.
Una revisión sistemática de 10 informes retrospectivos y un EAC con 384 pacientes halló que el drenaje percutáneo era suficiente como tratamiento definitivo en el 56% de los pacientes con pancreatitis necrotizante.
Varios estudios controlados como el PANTER (PAncreatitis, Necrosectomy versus sTEp up approach), el PENGUIN (Pancreatitis Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients with Infected Pancreatic Necrosis) y otros, mostraron que la tasa de fístulas pancreáticas y la estadía hospitalaria fueron menores en los grupos que recibieron tratamiento endoscópico.

Hemorragia

La hemorragia y la emergencia vascular son raras, pero potencialmente mortales en presencia de una pancreatitis aguda grave. La hemorragia es causada por erosión de las arterias esplénica o gastroduodenal o algún otro vaso abdominal próximo al páncreas.
El diagnóstico se realiza por arteriografía o TC, en presencia de signos de hipovolemia y un hematocrito en descenso. La escasa experiencia disponible sugiere que la arteriografía con embolización o colocación de stent es el tratamiento de primera elección y si fracasa se intenta la cirugía.

Guías

El cuadro siguiente resume las guías de la International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association (IAP/APA); la American Gastroenterological Association (AGA) y la American Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)

Recomendaciones para el tratamiento de la pancreatitis aguda

Recomendaciones	Fuerza de la recomendación
La definición de pancreatitis aguda se basa sobre la presencia de dos de los tres criterios: dolor abdominal alto, amilasa o lipasa sérica > 3 veces por encima del límite superior de la normalidad, imagen compatible con pancreatitis aguda por TC o RM según los criterios IAP/APA	Alta
La TC está indicada en: diagnóstico impreciso, confirmación de los signos clínicos o deterioro del paciente o falta de respuesta al tratamiento	Alta
Solución de Ringer lactato recomendada para iniciar la reposición de líquidos con 5-10 ml/kg/h iniciales hasta lograr los objetivos de la reanimación	Moderada
Derivación al especialista ante la necesidad de intervención radiológica, endoscópica o quirúrgica	Alta
No se recomienda la administración de antibióticos o de probióticos como prevención de complicaciones infecciosas	Alta
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en presencia de colangitis aguda	Alta
Se recomienda alimentación oral dentro de las 24 horas si el paciente la tolera	Alta
Si el paciente no tolera la alimentación oral, es preferible la administración enteral que la parenteral	Alta
En los pacientes con pancreatitis necrotizante infectada se evitará todo tipo de procedimiento intervencionista hasta transcurridas 4 semanas para permitir el encapsulamiento de la colección líquida	Alta
Se drenará la necrosis sintomática estéril después de 8 semanas de iniciado el cuadro agudo	Alta
Toda colección pancreática infectada debe ser drenada cuando el paciente no responde con tratamiento conservador	Alta
La estrategia intervencionista ideal en los pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectada es el drenaje percutáneo retroperitoneal guiado por imágenes o el drenaje transluminal endoscópico, seguido por necrosectomía endoscópica o quirúrgica	Moderada
Los drenajes endoscópicos de las colecciones pancreáticas se harán siempre con apoyo radiológico	Alta

Tratamientos en evolución

Existen varios estudios en desarrollo para el tratamiento de los pacientes con pancreatitis aguda.

• Uno de ellos reconsidera la reposición de líquidos y compara la administración de solución salina con Ringer lactato. El criterio principal de valoración es el cambio en la prevalencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica temprana mediante el puntaje PASS para determinar la gravedad de la pancreatitis.
   
• Otro estudio evalúa la administración de dabigatran, un anticoagulante que además es un fuerte inhibidor de la tripsina, que se activa en la pancreatitis y contribuye a la fisiopatología de la enfermedad.
   
• Otro estudio en marcha es la administración de infliximab en estos pacientes. Infliximab es un anticuerpo monoclonal que bloquea al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) que tiene participación importante en la patogénesis y la gravedad de la pancreatitis aguda.
• Otro estudio compara el drenaje percutáneo precoz de las colecciones agudas estériles con el tratamiento estándar.

Los resultados de estos trabajos se informarán en 2020.

Conclusiones Hasta el presente los tratamientos más aceptados para la pancreatitis aguda grave son: estudios inmediatos por imágenes para asegurar el diagnóstico y establecer la extensión de la enfermedad, reanimación basada sobre objetivos y apoyo nutricional, preferentemente enteral.   No existe todavía ningún fármaco que modifique el curso y la evolución de la enfermedad.   En los casos de pancreatitis biliar se recomienda la CPRE cuando el paciente no responde o se confirma colangitis u obstrucción de las vías biliares.   Las complicaciones de la pancreatitis pueden ser colecciones líquidas, necrosis y hemorragia.   Ante la sospecha de infección se repetirán los estudios por imágenes que confirmarán la presencia de colecciones líquidas o necrosis. En estos casos se recomienda un abordaje minimalista con drenaje percutáneo.   La endoscopia con colocación transgástrica y transduodenal de stent y desbridamiento o técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas son los mejores enfoques para reducir al mínimo la respuesta inflamatoria sistémica que puede empeorar la disfunción orgánica tras la intervención.   Casi todos los pacientes se pueden tratar sin desbridamiento quirúrgico, pero ocasionalmente la cirugía es importante para resolver otras situaciones intrabdominales que pueden surgir con las enfermedades graves.   Los pacientes con pancreatitis aguda grave compleja necesitan un equipo multidisciplinario de especialistas.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Contra viento y marea.

Contra viento y marea.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Una mujer de 58 años fue internada debido a dolor torácico. La noche antes del ingreso, la paciente se despertó con un dolor torácico de severa intensidad, aplastante, no pleurítico que se irradiaba hacia el brazo izquierdo, asociado a estado presincopal y diaforesis. El dolor era igual a otro experimentado antes por la paciente. No tenía disnea, fiebre, escalofrios o tos. Ella tenía hipertensión arterial de larga data, y diabetes mellitus asociada a terapia corticosteroidea por púrpura trombocitopénica autoinmune, así como historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Ella había tenido 2 embarazos normales y 1 aborto espontáneo. Cinco meses antes de esta internación, había tenido otra internación por dolor torácico. Se hizo en esa oportunidad el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en base a cambios electrocardiográficos y CPK elevada. La cateterización cardíaca reveló en esa oportunidad, oclusión total de la arteria descendente anterior izquierda, que fue tratada con angioplastia y colocación de stent. Esa internación estuvo complicada por una dehiscencia de la herida de la zona inguinal izquierda donde se había realizado el cateterismo, y por una infección urinaria por Escherichia coli, por lo que debió estar confinada a la cama por 10 semanas.

La historia es sugestiva de isquemia miocárdica . El dolor es como el que previamente estuvo asociado a infarto de miocardio. Un nuevo infarto de miocardio, o una angina inestable por oclusión del stent es una posibilidad muy probable, debido a que alrededor de 30% de los vasos ocluidos tratados con angioplastia se reocluyen dentro de los 6 meses. El síndrome de Dressler, o pericarditis post infarto puede presentarse con este tipo de dolor, aunque el uso de corticosteroides por la paciente y la ausencia de síntomas sistémicos hacen a este diagnóstico menos probable. La disección aórtica puede también mimetizar al infarto agudo de miocardio, y debe ser considerado en un paciente con hipertensión y enfermedad vascular. El confinamiento en cama aumenta el riesgo de embolismo pulmonar, pero la paciente no tiene disnea y su dolor torácico no es de tipo pleurítico. Neumotórax, neumonía, y procesos abdominales tal como pancreatitis, y úlcera perforada no son posibilidades fuertes en este caso dado los síntomas de la paciente, aunque deben ser tenidas en mente. Yo enfocaría el examen físico en la búsqueda de elementos de disección aórtica o pericarditis, debido a que el manejo de estos trastornos difiere sustancialmente de el manejo del infarto de miocardio. Quisiera ver una Rx de tórax y un electrocardiograma.

En el examen, la paciente tenía un aspecto cushingoide; no estaba en distress agudo. Su tensión arterial era de 120/70 mmHg en ambos brazos, su pulso de 80 por minuto, regular, su frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y su temperatura de 36,4º C. Ella tenía numerosas petequias en la boca, una ampolla hemorrágica en la lengua, y xantelasmas bilaterales. No había ingurgitación yugular ni soplos carotídeos, y la auscultación cardíaca y pulmonar era normal. No había frotes ni soplos de regurgitación aórtica. El abdomen estaba blando, indoloro sin masas pulsátiles. Había una cicatriz de esplenectomía. Había una úlcera de decúbito grado I en sacro y una herida en región inguinalizquierda con buen lecho de granulación. Numerosas equímosis estaban presentes en las cuatro extremidades. Los pulsos eran iguales y simétricos en las cuatro extremidades. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal y secuela necrótica que no presentaba cambios con respecto al electrocardiograma post infarto de meses atrás. Una Rx de tórax mostró pulmones claros sin ensanchamiento mediastínico.
La disección aórtica es poco probable pero no puede ser descartada por una Rx de tórax normal, pulsos simétricos y ausencia de regurgitación aórtica en el examen físico. Aunque la historia es sugestiva de isquemia miocárdica recurrente, no hay evidencias electrocardiográficas ni de laboratorio de síndrome coronario inestable, a menos que el paciente tenga isquemia silente. Mi índice de sospecha para isquemia permanece alto. Yo comenzaría con betabloqueantes, pero no daría aspirina ni heparina por su púrpura trombocitopénica autoinmune activa, con riesgo de sangrado.

Los valores de las enzimas cardiacas, electrolitos, función renal, función hepática, tiempo de protrombina, y KPTT eran normales. El recuento de glóbulos blancos era de 7900 por mm3, el hematocrito 33,7%, y el recuento de plaquetas de 24000/mm3 (durante el tratamiento con 4 mg de dexametasona /día tiene valores habitualmente de 60000/mm3). Los gases en sangre mientras el paciente recibía 4 litros de oxígeno eran: pH 7,50, pCO2 38 mmHg, pO2 89 mmHg.


El elevado gradiente alvéolo arterial aumenta la probabilidad de embolismo pulmonar, aún en ausencia de dolor pleurítico, disnea, y taquicardia. Yo obtendría un centelleograma pulmonar inmediatamente.Debido a que la paciente tiene sangrado activo y trombocitopenia, yo no lo trataría con anticoagulantes hasta que esté convencido de que padece embolismo pulmonar.


El centelleograma de ventilación perfusión mostró un único defecto de perfusión en el lóbulo superior izquierdo sin defecto de la ventilación. El hallazgo fue interpretado como de “probabilidad intermedia” de embolismo pulmonar. El eco Doppler duplex color de extremidades inferiores fue normal. Se comenzó tratamiento con heparina endovenosa. El recuento de plaquetas obtenido 6 horas más tarde fue de 4000/mm3, y el paciente tuvo epistaxis y empeoramiento de las equímosis en sus extremidades. El cultivo de orina y dos muestras de hemocultivos fueron positivos para E coli, y se comenzó tratamiento con antibióticos.


Su infección ha probablemente empeorado la trombocitopenia y desencadenado el sangrado, y ahora hay riesgo de hemorragia catastrófica. Debido al alto riesgo de sangrado, yo estoy muy preocupado por la administración de heparina. El centelleograma pulmonar indicando probabilidad intermedia de embolismo pulmonar tiene una moderada tasa de falsos positivos, y en vista de los hallazgosnormales del estudio con Doppler venoso de miembros inferiores, creo que sería esencial obtener un angiograma pulmonar (hoy podría ser indicada una angiotomografía pulmonar previa a la angiografía). No se debe olvidar que los trombos pueden formarse a pesar de severa trombocitopenia. Yo también lo trataría con gamaglobulina intravenosa por la trombocitopenia.
Se llevó a cabo una angiografía pulmonar sin complicaciones, y un coágulo en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo fue encontrado. Otros resultados de laboratorio obtenidos antes de iniciar la terapia con heparina incluyeron un tiempo del veneno de Russell (para investigación de anticoagulante lúpico) de 37,3 seg (normal 21,4 a 36,2) y un test de IgG anticardiolipina positivo. Los resultados de tests para proteína C proteína S, y antitrombina III fueron normales; Un test para HIV y para mutación para factor V de Leiden fue negativo. Una revisión de sus otras internaciones en otro hospital, sin embargo, reveló una historia de trombosis venosa profunda el año previo. El tratamiento con warfarina resultó en anticoagulación sin ulterior sangrado, y la heparina fue discontinuada. Varios días después de la iniciación del tratamiento con globulina inmune intravenosa y antibióticos, su recuento plaquetario aumentó a más de 200000/mm3, y no volvió a tener nuevos episodios de sangrado ni de hemorragia.


Comentario:


El tromboembolismo pulmonar da cuenta de más de 250000 hospitalizaciones y 50000 muertes cada año en los EE UU. (1) Solo un tercio de las embolias confirmadas en autopsias son diagnosticadas antes de la muerte, (2,3) reflejando la dificultad de establecer el diagnóstico. Desde la década de 1960, no ha habido una reducción en la mortalidad por embolismo de pulmón, (4) a pesar de un amplio uso del centelleograma y la angiografía. (5,6) La experiencia con esta paciente, pone en evidencia la importancia de un alto índice de sospecha clínica y un approach racional de testeo.
La paciente se presentó con dolor torácico que era similar a un infarto previo en un contexto de confinamiento en cama por púrpura trombocitopénica autoinmune. El índice de sospecha para isquemia miocárdica recurrente fue alto debido a que 30% de los vasos coronarios se reocluyen dentro de los 6 meses de la angioplastía. (7) Aún así, el médico que analizó el caso formuló un diagnóstico diferencial que incluyó procesos vasculares, pericárdicos, pulmonares y gastrointestinales. La evaluación inicial se focalizó en los signos de disección aórtica y pericarditis, ya que los approaches iniciales para el tratamiento de infarto agudo de miocardio (anticoagulación, trombolisis, angioplastía) podrían ser peligrosas en presencia de esos trastornos. Sin embargo, el médico no encontró evidencias de síndrome de angina inestable, disección aórtica, neumotórax, o neumonía.
Es crítico tener un alto índice de sospecha para embolia pulmonar en un paciente con inexplicado dolor torácico de reciente aparición, disnea o taquipnea. Palla y colegas (8) mostraron que la presencia de cualquiera de esos síntomas, sin una explicación obvia, indicados por el hallazgo de una Rx de tórax normal, y un ECG normal, tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 24% para detectar embolismo pulmonar. Este énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico, ya que los criterios clínicos solos, no son confiables en establecer el diagnóstico. De hecho, la paciente no tenía ninguno de los hallazgos conocidos como específicos para embolia de pulmón, tal como dolor torácico pleurítico, (9) disnea súbita, (9) taquipnea, (10,11) hemoptisis, (12) y distensión venosa yugular. (9) En vez, hallazgos menos específicos estaban presentes, incluyendo una historia de confinamiento a la cama (reportado en 55% de los pacientes con embolismo pulmonar), dolor torácico no pleurítico (reportado en 14%), y diaforesis (reportada en 27%). (12) La Rx de tórax, que es anormal en más de 80% de los pacientes, (9) fue normal en nuestra paciente. Las anormalidades electrocardiográficas en pacientes con embolismo pulmonar, taquicardia sinusal (en 44% de los pacientes) (9) y depresión del ST (en 50%), estuvieron ambos ausentes en nuestra paciente. Manteniendo un alto índice de sospecha para embolismo pulmonar, con un énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica, el médico consideró el diagnóstico desde el comienzo.
Un diagnóstico definitivo de embolismo pulmonar fue establecido por evaluaciones standard (13,14). El centelleograma ventilación-perfusión, fue el paso inicial, interpretado como de probabilidad intermedia de embolismo pulmonar, pero debido a que aproximadamente el 30% de los pacientes con este tipo de resultados tienen embolia de pulmón, (5) el eco Doppler venoso de miembros inferiores fue llevado a cabo, no mostrando trombos. Hull y col (6) reportaron que los pacientes ambulatorios, clínicamente estables con embolismo pulmonar y centelleogramas pulmonares no diagnósticos, andan bien sin anticoagulación, si los tests no invasivos seriados son negativos. Sin embargo, debido a que el paciente tenía factores predisponentes (confinamiento en cama), una angiografía pulmonar (el gold standard diagnóstico) fue obtenida documentándose un trombo.
Fue apropiado exponer a un paciente con sangrado activo a los riesgos de una angiografía? Un artículo previo de “Clinical Problem-Solving” (15) examinó el daño potencial de un procedimiento invasivo y los riesgos del tratamiento empírico de cara a una situación de incertidumbre diagnóstica. Ese caso particular consideró a un paciente con síntomas y signos típicos de síndrome hipereosinofílico, al menos retrospectivamente. Numerosos tests invasivos fueron llevados a cabo para descartar cáncer antes de iniciar la terapia corticosteroidea. El autor concluyó que la certeza diagnóstica era razonablemente alta y el riesgo de terapia empírica no era considerablemente mayor que la de seguir con nuevas evaluaciones. En nuestra paciente, sin embargo, la certeza diagnóstica era baja, debido a la combinación de severa trombocitopenia, sangrado activo, y centelleograma indefinido, con un Doppler de miembros inferiores negativo, no sostenían el diagnóstico de embolismo pulmonar. Aunque un trombo puede formarse sin plaquetas, (16) el médico que discutió el caso consideró que la terapia de anticoagulación empírica poseía un riesgo inaceptable de hemorragia catastrófica. (9) Por consiguiente, el riesgo de la angiografía, aunque no menor, era justificable, debido a que proveía un diagnóstico definitivo. Hoy día la angioTAC espiralada o la angio RMN proveen alternativas no invasivas que no estaban disponibles en el momento en que se planteó el caso en cuestión.
Una vez que la angiografía confirmó la presencia de un trombo, la siguiente decisión fue si tratar a la paciente con anticoagulantes o colocar un filtro en la vena cava inferior. La primera impresión en una paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune activa con embolismo pulmonar parece que amerita la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Los filtros de vena cava, que ayudan a prevenir la embolia pulmonar de trombos distales a la vena cava inferior, son a menudo usados en pacientes con sangrado activo por anticoagulantes, en pacientes que tienen riesgo de sangrado por anticoagulantes, y aquellos en los que la anticoagulación falla; tales filtros son también usados para la profilaxis contra el tromboembolismo en pacientes con limitada reserva cardiopulmonar. (13,19) Aunque estos elementos como los filtros de vena cava son usados frecuentemente, hay pocos estudios de eficacia y seguridad. En un ensayo randomizado, (20) la presencia de filtros en pacientes con trombosis venosa profunda redujo la tasa de embolismo pulmonar en los primeros 12 días del tratamiento, pero no afectaron la mortalidad a los 2 años. Más aún, los filtros estuvieron asociados con una excesiva tasa de trombosis venosa profunda. Los filtros removibles, temporarios están aún bajo investigación y pueden ser una alternativa atractiva en pacientes tales como este, debido a que pueden proveer un beneficio a corto plazo de la interrupción de la vena cava sin los riesgos a largo plazo demostrados en este ensayo.
La paciente fue tratada con heparina intravenosa no fraccionada, que era la terapia standard para el tromboembolismo venoso en EE UU al momento de plantearse el caso actual. Esta práctica cambió posteriormente desde que ensayos clínicos ulteriores demostraron superioridad de las heparinas de bajo peso molecular en ensayos (21,22) y metaanálisis (23) sobre las heparinas no fraccionadas. Las heparinas de bajo peso molecular también producen anticoagulación más predecible (24) y causan menos probablemente trombocitopenia, (25) ambas, muy importantes en esta paciente. Inmediatamente después de la iniciación del tratamiento con heparina no fraccionada, la trombocitopenia empeoró, probablemente debido a la urosepsis, y no a trombocitopenia inducida por heparina, que típicamente desarrolla 5 días o más después de iniciado el tratamiento. (25) Aún si el paciente hubiera tenido una trombocitopenia inducida por heparina, la heparina de bajo peso molecular hubiese estado también contraindicada debido a la reactividad cruzada entre ambas formas. (26) Así, la terapia con heparina fue continuada para tratar el tromboembolismo venoso; se administraron inmunoglobulina intravenosa y antibióticos para combatir la púrpura trombocitopénica autoinmune y la urosepsis, las dos principales causas de trombocitopenia en la paciente.
La variable final que afectó al tratamiento de esta paciente fue la documentación de síndrome antifosfolipídico. Múltiples eventos tromboembólicos en un paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune hicieron sospechar alguna forma de trombofilia. Las deficiencias congénitas de proteína C, proteína S, y antitrombina III, sí como la presencia de la mutación del factor V de Leiden, han estado asociados con trombofilia, pero esas anormalidades no estuvieron presentes en esta paciente. Su historia gestacional, sin embargo, era consistente con el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico, y el elevado título de anticuerpos anticardiolipinas y la prolongación del tiempo del veneno de Russell confirmaron el diagnóstico. (27) Tanto las trombosis arteriales (28) como venosas (29) recurrentes están asociados con el síndrome antifosfolipídico, aún en presencia de severa trombocitopenia. (16) Así, los factores de riesgo protrombótico para esta paciente parecen ser el síndrome antifosfolipídico y el confinamiento en cama. La trombosis en tales pacientes es prevenida mejor con terapia con warfarina llevando el RIN a 3 o más, (28) que fue el tratamiento usado en este caso.
Que podemos aprender de este caso?Primero, el dolor torácico en pacientes con embolismo pulmonar puede tener una presentación una presentación inusual, así que, un dolor torácico inexplicado amerita al menos la consideración de tromboembolismo.
Segundo, la angiografía pulmonar, (hoy la angio TAC) pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. En esta paciente el aporte de la misma fue invalorable en la justificación de asumir el riesgo de la anticoagulación.Tercero, la sepsis causa trombocitopenia.
Cuarto, múltiples factores de riesgo a menudo contribuyen al desarrollo de tromboembolismo venoso.
Finalmente, mejores estrategias son necesarias en el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con alto riesgo de hemorragias.
A pesar de las múltiples causas y consecuencias del compromiso hemostático, un apropiado approach diagnóstico y un criterioso juicio clínico permitió al médico que discutió el caso maniobrar navegando contra viento y marea, o más precisamente en nuestra paciente contra coágulo y sangrado.
Traducción de: Through Thick and Thin
David R. Yu, M.D., Redonda Miller, M.D., and Paul F. Bray, M.D
Volume 338:1684-1687 June 4, 1998 number 23
Clinical Problem Solving.
The New England Journal of Medicine


Fuente
From the Department of Medicine, Johns Hopkins Hospital, Baltimore.
Address reprint requests to Dr. Bray at 720 Rutland Ave., Ross 1015, Baltimore, MD 21205.

Varón de 25 años con dolor e inflamación de la mano, e hipotensión arterial.

Varón de 25 años con dolor e inflamación de la mano, e hipotensión arterial.

Dr William D. Binder (Emergencias): Un hombre de 25 años fue trasladado al departamento de emergencias debido a dolor e inflamación en la mano derecha e hipotensión arterial.
El paciente había estado bien hasta 2 días antes, cuando notó una lesión en el dorso de la mano derecha, por lo que pensó que había sido picado por un insecto. Al día siguiente, notó inflamación dolorosa en esa zona y comenzó a sentirse mal. Esa tarde, comenzó a tener dificultad en utilizar esa mano mientras trabajaba con su computadora. A la mañana siguiente, comenzó a tener escalofríos, y la temperatura ascendió a 38,6ºC. Decidió consultar a un hospital.
En la consulta al hospital, el paciente lucía enfermo y confuso. La presión arterial era de 73/25 mmHg, la temperatura de 37,9ºC, y la frecuencia respiratoria de 30 por minuto, con una saturación de oxígeno de 100% mientras respiraba 6 L de oxígeno por cánula nasal. La piel estaba cianótica y fría. La mano derecha estaba hinchada, con una escara negra de 1 cm de diámetro en el dorso; la inflamación se extendía al antebrazo. El relleno capilar tardaba 4 segundos después de la vitropresión. El paciente era capaz de mover los dedos, aunque el rango de movimientos estaba limitado. 








El resultado de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. (Clickear sobre la imagen para ampliarla)






El brazo derecho estaba inmovilizado por almohadas. Se enviaron muestras de sangre para cultivos. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se colocaron dos vías intravenosas periféricas, y una vía central en la yugular con un catéter de triple luz, se colocó una sonda vesical. Había escaso gasto urinario, y la materia fecal era positiva para sangre oculta.
En las siguientes 3,6 horas en el departamento de emergencias, 10 litros de soluciones con cristaloides fueron transfundidas por vía endovenosa, así como ceftriaxona, metilprednisona, difenhidramina, piperacilina tazobactan, pantoprazol, naloxona, cloruro de potasio, y sulfato de magnesio. Se administró una dosis de acetaminofen, y de toxoide tetánico, y se comenzó con dosis ajustadas de norepinefrina, para mantener la presión en valores mayores a 65 mmHg. La piel mejoró en cuanto a disminución del tinte cianótico, pero persistió la coloración azulada en los dedos de la mano derecha en forma distal. Mejoró el gasto urinario. Una TAC de mano derecha fue llevada a cabo sin contraste endovenoso, la cual mostró inflamación de partes blandas en dorso de la mano con extensión a los tendones flexores. No había aire subcutáneo, ni colecciones de líquido loculados ni destrucción ósea. El paciente fue transferido al departamento de emergencia de otro hospital, al que arribó 1,4 horas más tarde. La medicación administrada durante el traslado incluía norepinefrina(para control de la TA) y morfina (según necesidad para tratar el dolor)
El paciente tenía alergias estacionales. Cuando era niño se sometió a miringotomía y a hernioplastia inguinal, y a una extracción de muela del juicio. Era alérgico a sulfametoxazol, que le causaba descamación. Él vivía con su familia en una región rural de Nueva Inglaterra, trabajaba en la industria de la construcción, y estaba expuesto a caballos, perros, y gatos. Había practicado caza deportiva, la última vez hacía 7 meses, y no había viajado recientemente. Su madre dijo que el paciente había tenido recientemente un forúnculo en su mejilla y otro en la región glútea que había tratado con compresas calientes. Él había tomado recientemente un curso de prednisona por un cuadro de tos persistente, y tomaba cetirizina según necesidad por su cuadro de alergia de vías aéreas superiores. Fumaba y bebía alcohol socialmente; no usaba drogas endovenosas. Sus padres estaban sanos; otros miembros de la familia tenían diabetes, hipertensión y enfermedades tiroideas.
En el examen en el departamento de emergencias, el paciente impresionaba enfermo y letárgico, pero se lo despertaba fácilmente, y estaba orientado. La temperatura era de 37,3ºC subiendo a 37,9ºC en 20 minutos. La presión arterial era de 92/50 mmHg, el pulso de 129 por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno de 96% respirando oxígeno al 100% a través de una máscara. La repleción venosa yugular era de 10 cm, mediada en un ángulo de 45º. Había rales en ambos campos pulmonares. Había un áreas circular amarronada de piel necrótica, de 2 cm de diámetro en el dorso de la mano derecha (Figura 1 A) Las partes blandas de la mano y la muñeca estaba eritematosa, y estaba hinchada sobre la superficie palmar y dorsal del antebrazo (Figura 1 B), a la vez que exquisitamente dolorosa cuando se la palpaba. Los dedos de la mano derecha estaban en flexión; la sensibilidad superficial estaba intacta en las regiones radial, cubital, y en la del mediano, los pulsos estaban presentes. El paciente era incapaz de mover los dedos de la mano derecha más de 2 a 3 mm, y el movimiento pasivo de los dedos despertaba severo dolor. No había crepitación Había petequias en ambas piernas. El resto del examen era normal. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una Rx de mano reveló inflamación de partes blandas, predominantemente en el dorso de la mano; no había cuerpos extraños radiopacos ni aire en el tejido subcutáneo. Una Rx de tórax mostró opacidades perihiliares y borramiento de la vasculatura pulmonar, hallazgo consistente con edema intersticial. Un catéter en la vena yugular interna llegaba a la vena cava superior.
Se administraron vancomicina y clindamicina asociado a norepinefrina.
Se llevó a cabo un procedimiento.

Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico diferencial
Dr. Michael R. Filbin: Yo conozco el diagnóstico en este caso. Este paciente joven previamente sano se presentó al departamento de emergencias con shock, presumiblemente debido a una infección rápidamente progresiva en mano y antebrazo derechos. Puedo ver los estudios de imágenes?

Dr. Laura L. Avery: Una TAC de la mano derecha obtenida en otro hospital muestra una inflamación de partes blandas superficial al plano de los tendones flexores del dorso de la mano (Figura 2 A). No hay evidencias de colecciones líquidas ni formación de abscesos en los músculos profundos. Las Rx de mano muestra inflamación de partes blandas en las regiones palmar y dorsal sin evidencias de destrucción ósea (Figuras 2B y 2C). La Rx de tórax obtenida en la internación mostró opacidades perihiliares que producen bordes difuminados de la vasculatura pulmonar, un hallazgo consistente con edema de pulmón.

Dr. Filbin: Este paciente tiene una sepsis severa, diagnóstico basado en la temperatura más de 38ºC, una frecuencia cardíaca de más de 90 por minuto, más de 20 respiraciones por minuto, un recuento de glóbulos blancos de más de 12000/mm3, y evidencias de disfunción orgánica; la disfunción orgánica lo pone en riesgo de muerte. (1) El paciente tiene shock séptico, definido por la presencia de hipotensión persistente (presión sistólica menor de 90 mmHg,) shock séptico secundario a fascitis necrotizante afectando mano y antebrazos derechos

Discusión del manejo:

Terapia del shock séptico:
El shock séptico está asociado a una mortalidad de 30 a 50%. La condición de este paciente, por lo tanto requirió urgente y agresivo tratamiento en su admisión al departamento de emergencias del primer hospital.
La clave del tratamiento del shock séptico es restaurar la perfusión tisular, administrar antibióticos, y remover el foco causante del proceso. Este algoritmo de tres partes para el manejo del shock séptico está asociado a disminución significativa de riesgo de muerte cuando se inicia rápidamente después de la admisión al departamento de emergencias. (2) El primer objetivo en la terapia inicial es proveer un adecuado volumen de resucitación, que usualmente se logra a través de la administración rápida de cristaloides (500-1000 ml en bolo de solución salina a pasar en 30 minutos). Este paciente recibió un adecuado volumen de resucitación a través de una vía central, hasta que hubo evidencias de sobrecarga de volumen. Su presión venosa central permaneció en 7 mmHg, apenas un poco por debajo de lo normal de 8 a 10 mmHg, indicando la presencia de vasodilatación periférica en curso. Si la resucitación con líquidos falla en restaurar una perfusión tisular adecuada, como pasó en este caso, el segundo paso es usar vasopresorespara mantener la presión arterial media sistémica por encima de 65 mmHg. En este caso se usó norepinefrina; este es el vasopresor de elección debido a que produce una vasoconstricción periférica sin causar una taquicardia significativa. En el momento de llegar al segundo hospital, el paciente estaba hipotenso a pesar de haber recibido una agresiva resucitación con cristaloides y el sostén con vasopresores. Había evidencias de disfunción capilar pulmonar, incluyendo taquipnea, rales en la auscultación del tórax, e infiltrados pulmonares en la Rx de tórax (todos signos de desarrollo de síndrome de distress respiratorio agudo y sobrecarga de volumen). En tal caso, la intubación endotraqueal debe ser considerada para prevenir el colapso respiratorio agudo. Sin embargo el paciente permaneció estable y se pudo evitar la intubación. El tercer objetivo es lograr una perfusión adecuada, medida por la saturación central de oxígeno venoso. Este paciente estuvo despierto y alerta, con adecuado esfuerzo respiratorio y no requirió ventilación mecánica. Otras estrategias usadas para lograr una adecuada perfusión tisular, que no fue necesaria en este caso incluyen aumentar la concentración de oxígeno transportado por la hemoglobina o aumentar el gasto cardíaco con un agente inotrópico tal como la dobutamina. Además de la terapia inicial mencionada, la administración rápida y apropiada de antibióticos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad. (3) La cobertura inicial debe ser con antibióticos de amplio espectro para cubrir gram-positivos, gram-negativos, y anaerobios. La vancomicina fue usada en este paciente debido a la posibilidad de infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. La clindamicina fue usada por su acción superior contra estreptococos del grupo A, un organismo a menudo encontrado en la fascitis necrotizante. El mantenimiento de la perfusión tisular, la presión sanguínea, la oxigenación y la administración de antimicrobianos son medidas para ganar tiempo mientras el paciente se prepara para la exploración quirúrgica y la remoción del foco. El paciente fue llevado a la sala de cirugía 4,25 horas después del arribo al último hospital.

Manejo quirúrgico de la fascitis necrotizante:
Dr. David C. Ring: En la evaluación del brazo de este paciente, en preparación para cirugía, primero busqué un objetivo causal, tal como un absceso, una infección en espacio cerrado con un síndrome compartimental, artritis séptica, u osteomielitis. La ausencia de todos ellos usualmente sugiere celulitis simple, que generalmente no es indicación de cirugía. Las pistas para pensar en una infección más seria podrían ser la presencia de crepitación en la palpación de la piel o gas visible en las imágenes, ambos ausentes en este paciente. El punto clave, que fue la pista de que se trataba de una infección más severa que una celulitis simple, fueron la combinación de extremo dolor en el movimiento o la palpación de los dedos, y el severo shock séptico. En vista de estos hallazgos, interpreté el cuadro como una infección con riesgo de vida y llevé inmediatamente al paciente a la sala de cirugía para biopsia y tratamiento definitivo. Una vez realizada la incisión en estos pacientes hay que buscar evidencias de necrosis grasa (a veces llamado lavado de pus), y trombosis de las venas subcutáneas (veces llamadas venas en telaraña) lo cual sugiere fascitis necrotizante. En este paciente estaba presente la necrosis grasa pero no la trombosis de las venas subcutáneas (Figura 3 A) El cirujano debe remover la fascia y la piel que la cubre, y en casos severos, el músculo que se encuentra por debajo, hasta que todo el tejido infectado y desvitalizado hayan sido removidos. Es esencial trabajar en forma conjunta con un patólogo, quien provee un crítico feedback, determinando, de cuando todo el tejido histológicamente anormal ha sido removido. Cuando el paciente está críticamente enfermo, la amputación del miembro puede ser necesaria para lograr la sobrevida del paciente. En este paciente. La piel de la palma y de los dedos no estaba comprometida, y la infección se extendía hasta el codo. El debridamiento completo de la piel y la fascia fue llevado a cabo (Figuras 3B y 3C. Los tendones extensores fueron cubiertos con un flap lateral del brazo, y el músculo, expuesto hasta el codo y cubierto con injertos de piel (Figura 3 D)

Diagnóstico del Dr. Michael R. Filbin's
Fascitis necrotizante con evolución a shock séptico.
Discusión patológica:
Dr. Richard L. Kradin: El tejido removido de la mano y antebrazo muestra la apariencia multicolor y abigarrada de la fascitis necrotizante. A bajo aumento, puede verse la formación de vesículas epidérmicas focales. La dermis superficial está edematosa, pero hay poca inflamación.
Sin embargo, la dermis profunda tiene una apariencia sucia, debida a necrosis licuefactiva paucicelular, que compromete los planos faciales y la grasa superficial del subcutáneo (Figura 4 A). Pequeños vasos sanguíneos contienen trombos intraluminales alternando con zonas respetadas (Figura 4 A, insertada). La inflamación va desde áreas de leve hasta marcado infiltrado de células mononucleares y polimorfonucleares neutrófilos. La formación focal de abscesos está presente (Figura 4 B). Abundantes cocos gram-positivos, principalmente en cadenas (hallazgo consistente con la presencia de especies de estreptococos) vista en áreas de necrosis (Figura 4B, insertada). En el cultivo de tejido obtenido durante el procedimiento quirúrgico desarrolló estreptococo del grupo A. Los resultados del examen histopatológico y microbiológico son diagnósticos de fascitis necrotizante debido a infección con estreptococos del grupo A.

La fascitis necrotizante es definida patológicamente por necrosis de tejidos blandos profundos, incluyendo la fascia, con respeto relativo por el músculo esquelético. Esto resulta en una necrosis extensa que a menudo respeta la piel que la recubre. Este caso es típico de fascitis necrotizante, ocurriendo después de un trauma menor o herida en piel, en una persona por otro lado sana, con una infección monomicrobiana por estreptococo del grupo A.

Estreptococos del grupo A.

Dr. Michael R. Wessels: Este caso ilustra la impresionante potencial virulencia del estreptococo del grupo A en una persona previamente sana. Este paciente tenía una infección localizada en un sitio de trauma menor, que progresó rápidamente a fascitis necrotizante, afectando la totalidad del antebrazo, con severas manifestaciones sistémicas de hipotensión, coagulopatía, fallo renal, e insuficiencia respiratoria

Fascitis necrotizante
En este paciente, la puerta de entrada de la infección que causó la fascitis necrotizante fue la mano derecha. Sin embargo, la presentación más común de fascitis necrotizante afecta la pared abdominal o el periné, a menudo por infección polimicrobiana debida a disrupción espontánea, traumática o quirúrgica de la integridad del intestino, particularmente en pacientes con diabetes o inmunosupresión. En un paciente como este, sano, y sin antecedentes previos, que no se ha sometido recientemente a cirugías, la infección monomicrobiana es la regla, la mayoría de las veces por estreptococos o S aureus, incluyendo S aureus meticilino resistente (SAMR).
La fascitis necrotizante a veces es debida a complicaciones de uso inyecciones o de uso de drogas EV, a menudo causadas por especies de clostridium, particularmente Clostridium sordellii en asociación con black-tar heroína. (4,5)
La fascitis necrotizante es a menudo precedida por una injuria menor en la piel, como en este paciente. La piel humana intacta es altamente resistente a la infección estreptocócica. Las alteraciones en la piel, son a menudo sutiles o están ausentes durante los estadios tempranos de la infección, como en este paciente. Sin embargo, el severo y exquisito dolor del área afectada es típico, y en este caso, proveyeron una pista importante para sospechar el diagnóstico. Dos interesantes hallazgos en este caso fueron la ausencia de pus franco asociado a tejido infectado y con escasos neutrófilos (paucicelular) en el examen histológico. Este último hallazgo es considerado de pronóstico desfavorable en la fascitis necrotizante, y puede reflejar la capacidad de los estreptococos del grupo A de producir hemolisinas y proteasas que destruyen a los neutrófilos rápidamente e inhiben su reclutamiento en el sitio de infección. (6,7,8,9,10,11,12)

Síndrome de shock tóxico estreptocócico.La enfermedad de este paciente también tuvo severas manifestaciones sistémicas de shock, y fallo multiorgánico, y esta constelación de hallazgos es consistente con el diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico, (13,14) que está asociado con una tasa de mortalidad de 36%, mayor que con cualquier otra infección estreptocócica, incluyendo la fascitis necrotizante, la endocarditis y la meningitis. (15) La mayoría de los pacientes infectados con una cepa invasiva de estreptococo grupo A tienen infección asintomática, o faringitis autolimitada. (12,13) ¿Por qué ocasionalmente en una persona, joven y sana como este paciente se desarrolla una infección con riesgo de vida? En un paciente, por otro lado sano, el riesgo de síndrome de shock tóxico estreptocócico es mayor entre aquellos que tienen bajos niveles de anticuerpos contra la cepa infectante y contra los superantígenos producidos por la cepa. (16,17) Además, los alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II pueden tener afinidad aumentada para unirse a toxinas estreptocócicas del grupo A, resultando en un aumento de la liberación de citoquinas, que son consideradas, al menos en parte, responsables de las manifestaciones del síndrome del shock tóxico. Las personas que expresan esos alelos, parecen tener más riesgo de desarrollar síndrome de shock tóxico que aquellos que no los expresan. (18)

Terapia antibiótica.En un caso como este, cuando un estreptococo del grupo A es identificado como único patógeno, pueden usarse penicilina, u otro beta lactámico. Sin embargo, la respuesta clínica a la penicilina puede ser lenta. La penicilina, que inhibe la síntesis de la pared bacteriana, es relativamente inactiva contra bacterias que no tienen un índice de división, como puede ocurrir después de que el estreptococo grupo A alcanza alta densidad en un tejido. La clindamicina, que actúa independientemente de la fase de crecimiento bacteriano, puede tener un efecto beneficioso adicional al inhibir directamente la síntesis de la toxina del estreptococo grupo A. Yo recomendaría clindamicina como parte del tratamiento antibiótico para este paciente. Aunque la resistencia es rara, la clindamicina no debe ser usada sola en pacientes con infecciones con riesgo de vida, hasta que la susceptibilidad del germen sea estudiada y confirmada.
La globulina inmune intravenosa ha sido sugerida como terapia adyuvante en pacientes con síndrome de shock tóxico, a los fines de proveer una neutralización directa de la toxina estreptocócica y de ejercer un efecto inmunomodulador sobre las células T. Sin embargo, no hay una poderosa evidencia, y no hay ensayos controlados que se hayan completado par demostrar su efecto beneficioso. (19)

Dr. Ring: El paciente fue transferido a la unidad de cuidado intensiva, y su condición se estabilizó dentro de las 24 horas. Él fue tratado con penicilina G, clindamicina, vancomicina, y cefepime en el período postoperatorio inmediato; también recibió gama globulina inmune intravenosa los primeros 3 días según recomendación del servicio de infectología consultado. Fue dado de alta el día 16º de hospitalización. Un mes después de la cirugía reconstructiva, sus injertos habían curado, y había recuperado alguna movilidad en los dedos. Cuatro meses después del procedimiento, volvió a trabajar como soldador habiendo recuperado casi completamente el rango de movimiento en su mano y brazo (Figura 3D).

Dr. Binder: Aproximadamente 3 semanas después del alta hospitalaria, el paciente sufrió un dolor de garganta, obteniéndose un cultivo positivo para estreptococo grupo A. El paciente fue tratado con penicilina benzatínica. Aproximadamente 6 semanas después del alta, desarrolló celulitis de la pierna derecha, que mejoró rápidamente con vancomicina, clindamicina y penicilina. En este momento, el paciente fue sometido a otro hisopado faringeo que fue nuevamente positivo para estreptococo grupo A. El plan inicial fue administrar penicilina benzatínica profiláctica mensual. Después de recibir varios meses inyecciones intramusculares, el paciente pidió no continuar con el tratamiento IM por lo que fue tratado con penicilina por vía oral dos veces por día. Desde que comenzó el tratamiento con profilaxis no ha vuelto a tener infecciones.
Debido a esas infecciones recurrentes, el paciente fue evaluado por una posible inmunodeficiencia. Se midieron las inmunoglobulinas séricas y el complemento que fueron normales, excepto por una IgE de 1180 UI (normal 0 a 100). El diagnóstico de síndrome de hiperinmunoglobulinemia E fue considerado, pero se concluyó que ni la historia del paciente ni los hallazgos de laboratorio sostenían el diagnóstico de inmunodeficiencia.

Un clínico: Si el paciente vivía en una zona habitada por víboras de cascabel, esta lesión debió haber sido distinguida de una picadura de víbora, más aún dado que tenía dos puntos en la puerta de entrada de la mano. Como diferenciaría estas dos entidades.

Dr. Filbin: Es dificultoso distinguir entre fascitis necrotizante y picadura de cascabel. Una picadura causa necrosis localizada, eritema y dolor. Aunque la víbora cascabel no es endémica en esta área debe considerarse. La respuesta sistémica a la picadura de víbora de cascabel resulta en una coagulopatía con coagulación intravascular diseminada, en oposición a la sepsis con su shock distributivo. Sin embargo, una mordedura de víbora puede, a su vez, resultar en una fascitis necrotizante con shock séptico.

Diagnóstico anatómico:

Fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico causado por infección por estreptococo grupo A
Case 2-2009 — “A 25-Year-Old Man with Pain and Swelling of the Right Hand and Hypotension”
Michael R. Filbin, M.D., David C. Ring, M.D., Ph.D., Michael R. Wessels, M.D., Laura L. Avery, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
“The New England of Medicine”
Volume 360:281-290. January 15,2009. Nunber 3

Cuando la curva de disociación de la hemoglobina se inclina hacia la izquierda

¿Cuándo sospechar metahemoglobinemia?

La sospecha de metahemoglobinemia surge cuando se halla una discrepancia entre el nivel de oxihemoglobina y la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso.Autor: Bhuvnesh Aggarwal, Ruhail Kohli, Rendell Ashton, Moises Auron Fuente: Cleveland clinic journal of medicine vol. 82 • N 3. Pag 159 When the dissociation curve shifts to the left

Auto test sobre un caso clínico

La sospecha de metahemoglobinemia surge cuando se halla una discrepancia entre el nivel de oxihemoglobina y la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso.

Una mujer de 48 años de edad se presentó en el servicio de urgencias después de 2 días de tos seca, molestias en el pecho, disnea progresiva y sensación febril. Sufre esclerosis sistémica por lo que está recibiendo 20 mg/día de prednisona y 81 mg/día de aspirina.

El examen físico reveló taquipnea (28 respiraciones/minuto), y ruidos bronquiales basales.

El estudio inicial de laboratorio mostró:

• Hemoglobina 106 g/l
• Volumen corpuscular medio: 84 fl (80-100)
• Recuento de leucocitos: 29,4 × 109/l (3,70 a 11,0) con 85% de neutrófilos
• Recuento de plaquetas: 180 ×109/l (150-350)
• Deshidrogenasa láctica 312 U/l (100 a 220).

La radiografía de tórax mostró un infiltrado en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo.

La paciente fue hospitalizada y comenzó un tratamiento con azitromicina intravenosa y ceftriaxona para el diagnóstico presuntivo de neumonía adquirida en la comunidad.

Debido a su inmunosupresión derivada del el tratamiento crónico con prednisona y su nivel elevado de deshidrogenasa láctica se sospechó neumonía por Pneumocystis jirovecii, y debido que tenía antecedentes de alergia a la trimetoprima-sulfametoxazol y la pentamidina, se inició tratamiento con dapsona.

Durante las 24 horas siguientes sufrió empeoramiento de la disnea, hipoxia, y cianosis. Se le colocó una máscara de aire, con una fracción de oxígeno inspirado de 0,5. La oximetría de pulso mostró una saturación de oxígeno del 85%, pero el análisis de gases en sangre arterial halló una concentración de oxihemoglobina del 95%.

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Brecha de saturación
   
1¿Cuáles son las causas más probables de la discrepancia entre la concentración de oxihemoglobina y la saturación de oxígeno por oximetría de pulso en este paciente?

• Metahemoglobinemia.
• Intoxicación por monóxido de carbono.
• Colocación inadecuada de la sonda del oxímetro de pulso.
• Embolia pulmonar

La metahemoglobinemia es la causa más probable de discrepancia entre los niveles de oxihemoglobina y saturación de oxígeno por oximetría de pulso, un fenómeno también conocido como "brecha de saturación".

Otras causas comunes son la intoxicación por cianuro y por monóxido de carbono. Sin embargo, la intoxicación por monóxido de carbono no explica la cianosis que presenta la paciente. Por el contrario, esa intoxicación puede provocar una coloración rosa brillante antinatural de los labios y las mucosas. Por otra parte, la intoxicación por monóxido de carbono eleva la concentración sanguínea de carboxihemoglobina (que tiene una elevada afinidad por el oxígeno), y esto generalmente hace que la oximetría de pulso muestre valores inapropiadamente elevados. En cambio, la paciente mostró valores bajos.

La colocación incorrecta de la sonda del oxímetro de pulso puede dar resultados inexactos de la saturación de oxígeno. Tanto la visualización de la forma de onda en el pletismógrafo como el índice de calidad de la señal pueden ser utilizados para evaluar la colocación adecuada de la sonda del oxímetro de pulso. Sin embargo, la colocación inadecuada de la sonda no explica la disnea y la cianosis de la paciente.

La embolia pulmonar puede conducir a la hipoxia como consecuencia de la falta de coincidencia de la ventilación-perfusión. Sin embargo, la embolia pulmonar que lleva a una saturación baja de oxígeno en la pulsioximetría también llevará concomitante a niveles bajos de oxihemoglobina medida por el análisis de gases en sangre arterial, y esto no se observó en la paciente.

■ COMENTARIO SOBRE LA PACIENTE
Debido a que hay una discrepancia entre la lectura de la oximetría de pulso y la concentración de oxihemoglobina en el análisis de gases en sangre arterial, se midió el nivel de metahemoglobina y se halló que era del 30%, lo que confirma el diagnóstico de metahemoglobinemia.

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■ ¿QUÉ ES LA METAHEMOGLOBINEMIA Y CUÁL ES SU ETIOLOGÍA? 

Normalmente, el oxígeno está unido al hierro de la hemoglobina en su forma ferrosa (Fe2+) para formar oxihemoglobina. El estrés oxidativo puede hacer que el hierro pase del estado ferroso al férrico (Fe3+) formando metahemoglobina. Este compuesto está normalmente presente en la sangre en niveles bajos (<1% de la hemoglobina total); el hierro férrico se reduce y se recicla de nuevo a la forma ferrosa por medio de la b5NADH-fitocromo redactase, una enzima presente en los eritrocitos. Este mecanismo de protección mantiene los niveles de metahemoglobina dentro de límites seguros. Pero el aumento de la producción puede provocar la acumulación de metahemoglobina, responsable de la disnea y la hipoxia y de la condición conocida como methemoglobinemia.

El aumento de los niveles de metahemoglobina en relación a la hemoglobina provoca hipoxia tisular a través de varios mecanismos.

La metahemoglobina no puede transportar el oxígeno en forma eficaz. En su lugar, se une al agua o a un ion hidróxido de hierro, dependiendo del pH del entorno. Por lo tanto, la molécula de hemoglobina no lleva su carga habitual de oxígeno, y el resultado de la hipoxia es el menor aporte de oxígeno a los tejidos.

Por otra parte, un aumento de la concentración de metahemoglobina provoca un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina, lo que representa un aumento de la afinidad del oxígeno unido a los grupos hem restantes.

El oxígeno, fuertemente unido, no se libera adecuadamente en los tejidos causando hipoxia celular. La metahemoglobinemia está causada más frecuentemente por la exposición a un químico oxidante o medicamento que aumentan la producción de metahemoglobina. En casos raros, está causada por una deficiencia congénita de de la b5 NADH citocromo reductasa.

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2 ¿Cuál de los siguientes medicamentos puede causar metahemoglobinemia?

• Acetaminofeno
• Dapsona
• Benzocaína
• Primaquina

Estos medicamentos son los responsables más comunes de la metahemoglobinemia adquirida pero también se incluyen la cloroquina, la nitroglicerina y las sulfonamidas. El aumento de la producción de metahemoglobina causado por estos fármacos supera el efecto protector de las enzimas reductoras y puede conducir a una acumulación de metahemoglobina. Sin embargo, debido a la variabilidad en el metabolismo celular, no todas las personas que toman estos medicamentos desarrollan niveles peligrosos de metahemoglobina. La dapsona y la benzocaína son los fármacos conocidos que más comúnmente causan metahemoglobinemia

La dapsona es un agente antiinflamatorio y antimicrobiano comúnmente utilizado para el tratamiento de la lepra lepromatosa y la dermatitis herpetiforme. También suele prescribirse para la profilaxis y el tratamiento de la neumonía por P. jirovecii en individuos inmunosuprimidos.

La benzocaína es un anestésico local y generalmente era utilizado previo a la cirugía bucal o dental, la ecocardiografía transesofágica y la endoscoopia. Incluso las dosis bajas pueden provocar niveles elevados de metahemoglobina. Sin embargo, su utilización actualmente está limitada en los principales centros de EE. UU. por la disponibilidad de otros anestésicos más seguros. Por otra parte, recientemente se ha informado que el anestésico tópico Emla (lidocaína más prilocaína)  causa metahemoglobinemia en lactantes y niños.

También se ha informado que puede producirse metahemoglobinemia fatal en pacientes con una deficiencia de G-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tratados con rasburicasa, una versión recombinante de la enzima urato oxidasa, utilizada para prevenir y tratar el síndrome de lisis tumoral. Por último, se ha comprobado metahemoglobinemia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tratados con mesalamina. Aunque esta reacción adversa es rara, los médicos deben tenerla en cuenta.

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IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE PELIGRO

Las manifestaciones clínicas de la metahemoglobinemia son directamente proporcionales al porcentaje de metahemoglobina en los eritrocitos. La cianosisgeneralmente se hace evidente con concentraciones cercanas al 15%, cuando el paciente todavía puede estar asintomático.

La ansiedad, los desvanecimientos, la taquicardia y los mareos se manifiestan con niveles del 20% a 30%. La aparición de fatiga, confusión, mareos, taquipnea, taquicardia y empeoramiento ocurren con niveles del 30% a 50%.

Los niveles de 50% a 70% causan coma, convulsiones, arritmias y acidosis, y los niveles >70% se consideran letales.

Si bien estos niveles proporcionan una guía general de la sintomatología en una persona sana, es importante recordar que los pacientes con enfermedades subyacentes, como la anemia, la enfermedad pulmonar (estas dos últimas presentes en la paciente), la sepsis, la talasemia, la deficiencia de G6PD y la anemia de células falciformes pueden manifestar síntomas con concentraciones de metahemoglobina más bajas. Los síntomas de la mayoría de los pacientes que desarrollan niveles clínicamente significativos de metahemoglobina se presentan en las primeras horas de iniciado uno de los fármacos causantes.

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■ DIAGNÓSTICO: LA METAHEMOGLOBINEMIA Y LA BRECHA DE SATURACIÓN

"La oximetría de pulso da valores más bajos que las mediciones del oxígeno en los gases en sangre arterial"

En los pacientes con metahemoglobinemia, la relación de la oxihemoglobina con la desoxihemoglobina está alterada y la oximetría de pulso da valores más bajos que las mediciones del oxígeno en los gases en sangre arterial. La oximetría de pulso funciona midiendo la absorción de la luz en dos longitudes de onda distintas (660 y 940 nm). La metahemoglobina absorbe luz en ambas longitudes de onda reduciendo así los valores de la oximetría de pulso. Por el contrario, la saturación de oxígeno de los gases en la sangre arterial (oxihemoglobina) se calcula indirectamente a partir de la concentración del oxígeno disuelto en la sangre y no incluye al oxígeno unido a la hemoglobina. Por lo tanto, en los pacientes con metahemoglobinemia, la saturación arterial de oxígeno a menudo es normal, ya que se basa solamente en el contenido de oxígeno inspirado y es independiente de la concentración de metahemoglobina.

El oxígeno puede elevar el nivel de oxihemoglobina, que es una medida del oxígeno disuelto, pero la saturación de oxígeno determinada por la pulsioximetría permanece en gran parte sin cambios, o sea, la brecha de la saturación. Una diferencia >5% entre la saturación de oxígeno por oximetría de pulso y el análisis de los gases en sangre es anormal.

Los pacientes con metahemoglobinemia clínicamente significativa suelen tener una brecha de saturación >10%.

También existen otras características únicas que deben plantear la sospecha de metahemoglobinemia: pacientes con cianosis desproporcionada a la saturación de oxígeno y, pacientes con una saturación de oxígeno baja y una radiografía de tórax normal. Otra pista es la sangre de color chocolate en el examen macroscópico, más que el color rojo oscuro de la sangre desoxigenada.

La co-oximetría mide la saturación de oxígeno utilizando luz de diferentes longitudes de onda para distinguir entre las fracciones de oxihemoglobina, desoxihemoglobina y metahemoglobina, pero no está ampliamente disponible.

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PASO SIGUIENTE

3 ¿Cuál es el paso siguiente en el manejo de la paciente?

• Suspender la dapsona.
• Comenzar tratamiento con azul de metileno.
• Comenzar con oxígeno hiperbárico.
• Administrar tiosulfato de sodio.
• Suspender la dapsona y comenzar el azul de metileno.

El paso siguiente es suspender la dapsona y comenzar una infusión de azul de metileno.

El oxígeno hiperbárico se utiliza para el tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono y el tiosulfato de sodio para el tratamiento de la intoxicación por cianuro y no serían adecuados para la atención de este paciente.

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■ MANEJO DE LA METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA 

El primer paso, que es el más crítico en el manejo de la metahemoglobinemia adquirida, es suspender inmediatamente el agente agresor sospechoso. En la mayoría de los pacientes sin patología concomitante como la anemia o la enfermedad pulmonar y con un nivel de metahemoglobina <20%, puede ser suficiente la interrupción del agente agresor.

Los pacientes con un nivel ≥20% y los que sufren enfermedad cardiaca y pulmonar (que desarrollan síntomas con concentraciones de metahemoglobina más bajas) requieren la infusión de azul de metileno. El azul de metileno pasa a su forma reducida, el azul de leucometileno, por la acción de la NADPH-metahemoglobina reductasa. Al oxidarse, el azul leucometileno reduce la metahemoglobina a hemoglobina. La primera dosis es de 1 mg/kg por vía intravenosa. En general, la respuesta es dramática, con la reducción en los niveles de metahemoglobina y la mejoría de los síntomas, a menudo dentro de los 30 a 60 minutos. Si los niveles siguen siendo elevados, la dosis se puede repetir 1 hora más tarde.

Los autores advierten que la terapia con azul de metileno debe evitarse en los pacientes con deficiencia total de G6PD.

El azul de metileno actúa a través de la enzima NADPH metahemoglobina reductasa. Debido a que los pacientes con deficiencia de G6PD carecen de esta enzima, el azul de metileno es ineficaz. De hecho, como el azul de metileno no se puede reducir, su exceso puede oxidar la hemoglobina a metahemoglobina, exacerbando aún más la condición. En los pacientes con deficiencia parcial de G6PD, el azul de metileno se sigue recomendando como tratamiento de primera línea, pero con una dosis inicial más baja (0,3 a 0,5 mg/kg). Sin embargo, en los pacientes con hemólisis significativa, la única opción terapéutica  es la exanguíneo transfusión.

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■ CONCLUSION DEL CASO 

Se llevó a cabo la suspensión inmediata de la dapsona ya que fue considerada la causa probable de la metahemoglobinemia. Debido a que la paciente era sintomática, se le administraron 70 mg de azul de metileno por vía intravenosa. Durante los siguientes 60 minutos, su estado clínico mejoró significativamente. Una nueva medición de la metahemoglobina fue del 3%. Fue dada de alta al día siguiente con la indicación de antibióticos orales para completar el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.

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■ RECOMENDACIONES

• Considerar la metahemoglobinemia en un paciente con cianosis inexplicable.

• En los pacientes con metahemoglobinemia, el oxígeno suplementario no mejora la brecha de saturación ni las lecturas de la oximetría de pulso.

• Una brecha de saturación >5% debe despertar la fuerte sospecha de metahemoglobinemia.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti