Es un blog de Jorge Figueroa Apestegui Medico Cirujano General Especialista en Medicina Interna CMP:34170 RNE:031011Universidad Nacional Mayor de San Marcos 1990-2004
La incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en países desarrollados se ha estimado en 1 caso por cada 1.000 habitantes y año .Esta incidencia aumenta al 1% en ancianos. (1,2,3)
La mortalidad a los 3 meses, según el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry fue del 17,5%. (2) El 75-90% de los fallecimientos tienen lugar en las primeras horas de producirse el tromboembolismo pulmonar (TEP), por ello la mortalidad del tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo importante y consecuentemente el TEP debe ser precozmente diagnosticado y tratado adecuadamente.
DOLOR TORÁCICO CON CORONARIAS SANAS. SITUACIONES CLÍNICAS
El diagnóstico es difícil, ya que puede acompañar o simular otras enfermedades cardiopulmonares pero se ha de realizar un diagnóstico precoz del tromboembolismo pulmonar (TEP), para lo cual la sospecha clínica sigue siendo fundamental .Las pruebas diagnósticas no invasivas tienen una baja sensibilidad y especificidad, pero nuevas alternativas como la determinación de dímero D o la TAC helicoidal incrementan la precisión diagnóstica. (3,4)
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Reportamos el caso de un varón de 64 años que ingresa desde vía pública mediante código IAM y que como antecedentes de interés presenta diabetes mellitus II , dislipemia y exfumador
Su historia cardiológica se resume en angina de esfuerzo de 2 años de evolución por la que se hizo una ergometría siendo negativa. Hace 2 meses en el preoperatorio para ser intervenido de estenosis uretral secundaria a hipertrofia benigna de próstata se detecta una alteración electrocardiográfica por lo que se realiza ergometría y cateterismo siendo ambos negativos también.
Actualmente estando bien previamente, presenta estado pre sincopal que al recuperarse el paciente explica un dolor opresivo centrotorácico y disnea.
Se avisa al SEM que le realiza un electrocardiograma (ECG) con dolor en la ambulancia donde se describe un ritmo sinusal, eje izquierdo, 100 latidos por minuto (lpm), elevación ST D3 y AVR, Q en D3 y descenso difuso ST en el resto de derivaciones (FIGURA A) y se inicia doble antiagregación y morfina endovenosa mejorando la clínica, no se inicia solinitrina por episodio de hipotensión, y a la exploración física muestra una presión arterial de 130/89 mmHg, 95 latidos por minuto, una temperatura de 36,5ºC y una saturación de oxígeno del 96%.
Por ello ingresa directamente a la sala de hemodinámica donde se hace el cateterismo cardíaco no evidenciando lesiones significativas. En el ECG post cateterismo se evidencia una retrogradación de los cambios del ST y mejoría clínica.
La Rx de tórax portátil es de mala calidad y sin alteraciones valorables, la analítica y gasometría con mascarilla de alto flujo evidencia una acidosis metabólica (ph 7.27, pCO2 38, pO2 145, HCO3 18, EB -8)y una alteración difusa de la función hepatobiliar
Se le realiza una ecografía transtorácica visualizando una dilatación del ventrículo derecho, ventrículo izquierdo de pequeño tamaño sugiriendo hipovolemia, dilatación de la vena cava inferior (2.1cm) sin colapso respiratorio. Se sospecha de tromboembolismo pulmonar, por ello se realiza también Tac torácico donde se confirma tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo bilateral con trombo acabalgado entre la arteria pulmonar derecha e izquierda .FIGURA B
Fue ingresado y recibió tratamiento con heparina de bajo peso molecular endovenosa, produciéndose una buena evolución y recuperación del paciente.
Figura A: ECG de inicio. Figura B: Tac torácico
Tromboembolismo pulmonar. TEP. TAC. ECG
DISCUSIÓN
Este caso destaca por la gravedad del cuadro, ya que en su inicio se pensó en un síndrome coronario agudo por afectación del tronco común debido a los cambios electrocardiógrafos anteriormente descritos y por ello se activó el código IAM para realizar reperfusión inmediata, observándose que tras realizar el cateterismo con administración de heparina sódica endovenosa se resolvió el cuadro electrocardiográfico y clínico. Además resaltar que la ecografía fue clave para la sospecha del tromboembolismo pulmonar (TEP) y así posteriormente poderlo confirmar con un Tac helicoidal.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo un desafío diagnóstico y terapéutico por ello recordar que la sospecha de TEP es clave para el diagnóstico en pacientes con factores de riesgo y clínica sugerente.
El síndrome de Percheron o infarto talámico bilateral sincrónico se considera infrecuente y de difícil diagnóstico clínico. Presentamos el caso de una paciente de 71 años con disminución del nivel de conciencia con respuesta al estimulo verbal e hipersomnia intensa al despertar el día del ingreso. Tras las pruebas complementarias se observan lesiones isquémicas agudas en ambos tálamos, compatibles con obstrucción del la arteria de Percheron.
Autores: Rosa Ana Serrano Benavente. Médico de familia adjunto a la UGC de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Comarcal de la Axarquía.
INTRODUCCIÓN
Los tálamos se ubican a ambos lados de la línea media formando las paredes laterales del tercer ventrículo y se extienden lateralmente hasta la cápsula interna. La lámina medular interna, lo cruza en sentido anteroposterior y lo divide en cuatro grupos de núcleos: anteriores, laterales, mediales e intralaminares. Además, se distinguen otros 2 núcleos: el reticular y los de la línea media. El grupo anterior y el medial, participan en el aprendizaje, las funciones mnésicas y el control emocional.
El lateral, en la sensibilidad y el movimiento, mientras que el núcleo intralaminar y el de la línea media presentan proyecciones difusas a la corteza y ganglios basales, y regulan la actividad cortical. La irrigación del tálamo es de tipo terminal y está dada por cuatro arterias. La arteria tálamo perforante o paramediana, que se origina en la primera porción de la arteria cerebral posterior (ACP), irriga la región medial del tálamo. La arteria tubero-talámica o polar, rama de la comunicante posterior, irriga la porción anterior y en un 30-40% de la población no existe, siendo reemplazada por la arteria paramediana.
La región posterolateral, es irrigada por la arteria tálamo-geniculada, y el territorio paradorsal, por la arteria coroidea posterior; ambas ramas de la arteria cerebral posterior (ACP). Lesiones isquémicas talámicas bilaterales pueden explicarse por la oclusión de una variante anatómica de las arterias paramedianas. Estas arterias nacen hasta en un 45% de los casos de una misma arteria cerebral posterior (ACP), ya sea en forma independiente o a partir de un tronco común. Esta última variante es conocida como arteria de Percherón, y su oclusión origina infartos talámicos mediales bilaterales, relativamente simétricos
Presentamos el caso de una paciente con oclusión de la arteria de Percherón, tras el cual desarrolló deterioro cognitivo.
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 71 años, con antecedentes personales de: No alergias medicamentosas conocidas. No hipertensión arterial. No diabetes mellitus. No dislipemia. No enfermedades cardiacas ni pulmonares. Osteoporosis. Migraña. Independiente para todas las actividades de la vida diaria. No intervenciones quirúrgicas. En tratamiento con: calcio-vitamina D, paracetamol. No hábitos tóxicos.
La paciente acude al servicio de urgencias de nuestro hospital trasladada en ambulancia por episodio de disminución del nivel de conciencia al intentar despertarla por la mañana. El marido refiere que el día anterior no presentaba ninguna sintomatología y por la noche comenzó con hipersomnia importante con cefalea leve asociada, lo que motivo que le ayudaran a meterse en la cama a dormir. Esta mañana al ir a despertarla la paciente presentaba disminución del nivel de conciencia con respuesta a la estimulación verbal intensa con tendencia al sueño posterior. No observan alteración de motora y reconocen lenguaje algo enlentecido. No fiebre. No síntomas respiratorios, ni digestivos ni urinarios asociados los días previos. No traumatismos. No ingesta de tóxicos ni medicación conocido.
Exploración física
TA: 119/70, FC: 60 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto (rpm), SAT 02: 98%, Temperatura: 36,5ºC
REG; estuporosa, apertura ocular a estimulo verbal intenso con lenguaje enlentecido. BH y P. Eupneica. Normocoloreada. No exantemas ni petequias.
C-C: faringe normocolórica, no adenopatías, Pulsos carotídeos simétricos palpables sin soplos. No ingurgitación yugular. No bocio.
Tórax: Tonos cardíacos puros y rítmicos a 60 latidos por minuto (lpm), murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.
Abdomen: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso, puñopercusión renal negativa, pulsos femorales simétricos palpables
Extremidades: no edemas, pulsos periféricos palpables, no signos de trombosis venosa profunda (TVP)
Exploración neurológica: Estado mental: obnubilada, desorientada en tiempo espacio y persona. Lenguaje enlentecido responde parcialmente con monosílabos. Pupilas isocóricas normorreactivas, permanece con ojos cerrados, apertura ocular con estimulo verbal intenso. Pares craneales aparentemente normales. Sistema motor: Fuerza, sensibilidad tono y trofismo muscular normales. Marcha y Romberg no valorado por imposibilidad de bipedestación de la paciente; Reflejos osteomusculares normales y cutaneoplantar flexor. No signos meníngeos.
Pruebas complementarias
ECG: Ritmo sinusal a 60 latidos por minuto (lpm), eje normal, sin alteración de la repolarización.
Analítica: Bioquímica: Glucosa 85 mg/dl, Creatinina 0,56 mg/dl, Sodio 138 mEq/L, Potasio 5,2 mEq/L, Calcio 9,1 mg/dl, magnesio 1,94, TSH 1,2, CK 60,0 u/L Hemograma: Leucos 4680 (60%N, 29%L) Hemoglobina 13,7g/dl, Hematocrito 42%, VCM 91, HCM 27,8, Plaquetas 301000. Estudio de coagulación: Tiempo de protrombina 12,1 segundos, Actividad de protrombina 91,9%, INR 1,1, TPTA 26,7 segundos, TPTA ratio 0,9.
Rx tórax: índice cardiotorácico normal, no derrame pleural, no condensaciones ni infiltrados.
Tac craneal: se han realizado cortes contiguos de 2,5mm de grosor a nivel de fosa posterior, y de 7,5mm hasta el vértex sin contraste intravenoso. Signos de atrofia cortico-subcortical moderada. Lesión hipodensa por delante del asta anterior del Ventrículo lateral derecho de probable origen vasculo-isquémico crónico. No se aprecian otras lesiones focales intracraneales. Fosa posterior sin alteraciones. Sin otros hallazgos radiológicos a destacar en el momento actual. Conclusión: Cambios crónicos a correlacionar con antecedentes y factores de riesgo vascular (fig. 1)
Punción lumbar: hematíes 110, leucos 0, glucosa 54, proteínas 20, no se observan gérmenes.
RMN craneal: microinfartos solitarios en sustancia blanca profunda, así como lesiones isquémicas agudas de localización paramedial en ambos tálamos y mesencéfalo anterior, compatibles con obstrucción de la arteria de Percherón (fig. 2)
Diagnóstico diferencial
Ante los antecedentes de la paciente, la clínica y exploración física y la normalidad de las pruebas realizadas se nos planteó como primera opción diagnóstica Enfermedad cerebrovascular isquémica; sin poder descartar o contemplar otras opciones diagnósticas como:
-Etiología metabólica: encefalopatía de Wernicke, Creutzfeldt-Jakob, Mielinolisis osmótica, Enfermedad de Wilson, Enfermedad de Leigh, MELAS.
Juicio clínico
Síndrome de Percherón o infarto paramedial talámico bilateral.
Evolución
La paciente permaneció en observación durante 24 horas con mejoría del nivel de conciencia, amnesia de lo ocurrido e hipersomnia. Ante la sospecha del origen isquémico de la patología se inició tratamiento antiagregante con AAS 100mg. Tras valoración por Servicio de M Interna se decide ingreso en planta.
Durante el ingreso la paciente presenta buena evolución persistiendo deterioro cognitivo leve con desorientación temporal, es capaz de invertir series con lentitud, sin lograr retener nueva información, pero su lenguaje es fluido y sin parafasias. En el seguimiento posterior de la paciente (hasta la fecha), no ha habido progresión del deterioro cognitivo y no han aparecido otros nuevos hallazgos en el examen neurológico. El control con imágenes no ha demostrado aumento de la atrofia cortico-subcortical ni nuevas lesiones isquémicas. Puede desempeñar normalmente las actividades de la vida diaria y no acusa otras molestias.
DISCUSIÓN
El tálamo contiene núcleos estratégicos que integran múltiples funciones corticales importantes. Los infartos isquémicos bilaterales del tálamo son infrecuentes, siendo la causa más probable la oclusión de la arteria de Percherón. Ésta es una variante anatómica que permite la irrigación bilateral de los tálamos, a partir de un tronco común de origen asimétrico en la arteria cerebral posterior. Estas lesiones dan origen a una variedad de manifestaciones clínicas entre las cuales se ha descrito la demencia por infarto estratégico. Es una oclusión de la variante anatómica de las arterias paramedianas o de Percherón ocasionando infartos talámicos mediales bilaterales, relativamente simétricos. Este tipo de infarto representa el 0,6% de todos los primeros episodios de accidente vascular cerebral.
Su principal causa es la oclusión de la arteria de Percherón causada por la enfermedad de pequeño vasos asociadas a factores de riesgo cardiovascular o bien por cardioembolismo. La clínica es variable, dependiendo del territorio vascular afectado. Durante la fase aguda la sintomatología más frecuente es hipersomnia, parálisis ocular, ataxia moderada de la marcha, déficit de atención, aprendizaje y memoria. La presentación de los trastornos neurocognitivos se evidencian una vez resuelto el compromiso de conciencia inicial. Las alteraciones neurológicas suelen revertir paulatinamente, sin embargo los trastornos ejecutivos y la amnesia puede ser severa y persistente dando origen a una demencia vascular.
Presentamos el caso de una paciente con infarto talámico bilateral, tras el cual desarrolló leves alteraciones neurocognitivas con posible progresión a una demencia vascular a corto plazo. Un infarto talámico paramediano bilateral sincrónico debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de enfermos con bajo nivel de consciencia y TC craneal sin lesiones agudas objetivables, especialmente cuando se han descartado causas sistémicas, y ante la presencia de hallazgos clave, como los trastornos oculomotores o signos focales de cualquier área.
CONCLUSIÓN
La comunicación de este caso refuerza la necesidad de tener siempre en cuenta la posibilidad en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Cuando tiene lugar un cuadro isquémico dependiente de la arteria de Percheron las manifestaciones neurológicas que suelen aparecer son la afectación del nivel de conciencia con cambios fluctuantes en el mismo, incluyendo el coma, y además suele existir afectación del lenguaje, así como alteración del estado de ánimo en forma de apatía, y otras manifestaciones como afectación de pares craneales oculomotores, trastornos del movimiento (disquinesias), afectación de la memoria (amnesia) y del sueño (hipersomnia).
Esta forma de presentación es muy aproximada a la del caso descrito y confirma la necesidad de conocer el territorio irrigado por una arteria como la de Percheron, puesto que las lesiones que desencadena suelen ser alteraciones talámicas bilaterales. Reconocer esta afectación bilateral en los estudios de RM es fundamental para caracterizar el cuadro; además, cabe destacar que existen pocos casos descritos en la literatura de hiperintensidad bilateral en tálamo y la escasa utilidad que han demostrado otras pruebas de neuroimagen.
SIADH de causa farmacológica: caso clínico y revisión del tema
Objetivo: Presentar un caso clínico de hiponatremia grave (119 mEq/L) por secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) debido a antidepresivos.
Material y métodos: paciente de 38 años que ingresa en la Unidad de Cuidados por agitación psicomotriz e hiponatremia severa.
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mérida, Badajoz, España.
Resultado: Tras ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos se realiza reposición con normalización gradual de cifras de sodio plasmático y despistaje amplio de causas de hiponatremia. Tras descartar múltiples etiologías se llega al diagnóstico de SIADH farmacológico.
Discusión: SIADH es una entidad de etiología muy variada que cursa con hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria elevada y natriuresis altas. Al tratarse de un diagnóstico por exclusión, se precisa descartar previamente estados que cursan con disminución de la volemia eficaz, y polidipsia primaria. Junto con las neoplasias e infecciones, los fármacos son una causa habitual, y con incidencia en aumento. Su diagnóstico y su tratamiento suele ser poco complejo.
Conclusión: el objetivo de este caso clínico es ilustrar la presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución de un paciente que ingresa por hiponatremia severa. Tras realizar el correcto despistaje de causas, se concluye con SIADH farmacológico. Debido al extendido uso de antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS), se plantea la necesidad de tener en cuenta este tipo de fármacos a la hora del diagnóstico diferencial de la entidad.
Palabras clave: causas de hiponatremia. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética por fármacos. SIADH farmacológico.
Caso clínico:
Anamnesis:
Se trata de un paciente de 38 años con antecedentes personales de retraso mental leve y trastorno paranoide de la personalidad en tratamiento farmacológico con fluoxetina 20 mg, clonazepam 2 mg, amisulprida 400 mg, solifenacina 5 mg y paliperidona 100 mg inyectable una vez al mes.
Fue remitido por su médico de atención primaria por crisis de agitación. Según refirió su familiar y, posteriormente, presentó varios episodios de vómitos. A su llegada al Servicio de Urgencias persiste agitación psicomotriz, a pesar de múltiples fármacos intravenosos y medidas de sujeción. En analíticas destacaban cifras de sodio (Na) plasmático de 119 mEq/litro, Na urinario de 76 mEq/litro, Osmolaridad plasmática 257 mOsmol/kg y Osmolaridad urinaria de 575 mOsmol/kg. Todo ello compatible con SIADH, por lo que se inició restricción hídrica y tratamiento con suero salino, pero no se obtuvo elevación significativa de las cifras de sodio en analíticas de control posterior y persistía sintomatología de agitación severa, por lo que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Exploración al ingreso:
Tensión arterial 95/50 mmHg. Frecuencia cardíaca 95 lpm. Saturación de oxígeno de 95%.
Neurológico: pupilas isocóricas y normorreactivas. Gran agitación psicomotriz (en el servicio de urgencias se le administró haloperidol y benzodiacepinas).
La auscultación cardíaca rítmico sin soplos. Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado.
El abdomen era blando, sin masas ni megalias. Ruidos presentes. No signos de irritación peritoneal.
En cuanto a los miembros inferiores no había edemas y los pulsos pedios estaban presentes.
-Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm, sin alteraciones de la repolarización.
-Radiología simple de tórax: no condensación, no derrame pleural.
-Análisis de orina: tóxicos en orina negativos.
Evolución:
Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos se controló la agitación psicomotriz con tiaprizal. Se realizó Tomografía computerizada (TC) craneal que no mostró hallazgos patológicos. Ante la sospecha de hiponatremia de causa farmacológica se suspende medicación habitual y se interconsultó al Servicio de Psiquiatría. Se decidió la suspensión de fluoxetina y se pauta tiaprida 100 mg cada 6 horas y amisulprdida 400 mg cada 24 horas. Tras el reajuste de la medicación se inició reposición de sodio con sueroterapia y se corrigieron las cifras en 48 horas.
Discusión:
La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente, siendo el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) la causa más frecuente1. Debuta con hiponatremia, normovolemia, hipoosmolaridad plasmática, y osmolaridad urinaria elevada.
En condiciones normales, las concentraciones plasmáticas de sodio se mantienen dentro de un rango de 135–145 mM/l aunque fluctúen la ingesta de agua y sal. El sodio y otros aniones como cloro y bicarbonato explican un 86% de la osmolaridad del fluido extracelular, que normalmente es de 285–295 mOsm/kg2. El principal determinante de la concentración plasmática de sodio es el contenido plasmático de agua, que a su vez depende de la ingesta acuosa, las pérdidas insensibles y la dilución urinaria. Este último factor es el más importante y está determinado principalmente por la hormona antidiurética (ADH), sintetizada en el hipotálamo y almacenada y liberada desde la hipófisis posterior en respuesta a la hipovolemia o a la hiperosmolaridad. Su acción consiste en incrementar la reabsorción de agua en los túbulos colectores de las neuronas concentrando la orina. La secreción de ADH se suprime cuando la osmolaridad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg y la volemia es adecuada2.
Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar hiponatremia, el sexo femenino también se ha asociado con un mayor riesgo, pero puede estar reflejando un menor índice de masa corporal28. La mitad de los pacientes ancianos institucionalizados presentan hiponatremia en un año y la prevalencia es superior a la de ancianos ambulatorios de la misma edad (18% frentea 8%). La mortalidad en pacientes geriátricos que ingresan con hiponatremia es el doble que la de los que ingresan sin hiponatremia29.
Causas y mecanismos de hiponatremia
La hiponatremia puede asociarse a osmolaridad plasmática alta, normal o baja2,3.
La hiponatremia con osmolaridad normal o aumentada se da en situaciones en que hay un aumento de solutos osmóticamente activos en el espacio extracelular, como en las hiperglucemias, infusiones de manitol o sorbitol. También puede deberse a pseudohiponatremiapor un aumento de sustancias osmóticamente inactivas que interfieren con la medición del sodio al reducir la proporción de agua plasmática. Es el caso de las hipertrigliceridemias extremas o de las hiperproteinemias2,3.
La forma más frecuente de hiponatremia es la hipotónica o dilucional. Se debe a un exceso de agua en relación con los depósitos de sodio, que pueden estar disminuidos, ser normales o estar aumentados. La sobrecarga acuosa generalmente se debe a situaciones en que hay un déficit en la eliminación renal de agua y, menos frecuentemente a una excesiva ingesta acuosa. En cualquier caso, la dilución de los solutos ocasiona hipoosmolaridad e hipotonía2,3.Las situaciones en que existe una alteración en la eliminación renal de agua pueden clasificarse según el estado del volumen extracelular (hipovolemia, euvolemia o hipervolemia) y esta clasificación resulta muy útil para el diagnóstico etiológico.
En la hiponatremia hipovolémica, las pérdidas de sodio pueden tener origen renal o extrarrenal y van asociadas a signos de deshidratación y de disminución del volumen circulante efectivo. El estímulo de la sed y de la secreción de ADH están incrementados. Las causas de pérdida renal de sodio pueden ser diuréticos, sustancias osmóticas, nefropatías intersticiales con pérdida de sal, o déficit de mineralcorticoides.
Las causas de pérdidas extrarrenales de sodio pueden ser vómitos, diarrea o sudoración excesiva2,3.
La hiponatremia hipervolémica se da en insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y la insuficiencia renal, en las cuales existe una retención acuosa con un volumen extracelular alto pero con disminución del volumen circulante efectivo. Se caracterizan por la aparición de edemas2,3.
Lahiponatremia en que el volumen extracelular es normal son la causa de alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo o el déficit de glucocorticoides, aunque las causas más frecuentes son el SIADH y los medicamentos1,2,3.
SIADH
En el SIADH hay una liberación inapropiada de ADH en ausencia de hiperosmolaridad o de hipovolemia. El diagnóstico es por exclusión, cuando no se consigue identificar ninguna otra causa de hiponatremia5. Debe sospecharse en pacientes con hiponatremia (sodio<135mM/l), orina concentrada (osmolaridad >300 mOsm/kg), osmolaridad plasmática baja (<280 mOsm/kg, en todo caso menor que la urinaria), excreción urinaria de sodio alta (>20 mM/l, pero puede ser<20 mM/l si la ingesta de sodio es baja), en ausencia de hipovolemia, edemas, hipotensión ortostática, deshidratación, fallo cardíaco o cirrosis, y con función renal, suprarrenal y tiroidea normales1,4,5,6, como en el caso de nuestro paciente.
Generalmente es secundario a medicamentos y es la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados4.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas están relacionados con la intensidad y rapidez de la caída en la concentración plasmática de sodio. Esta caída provoca un gradiente osmótico entre el medio extracelular y el intracelular en el tejido cerebral causando la entrada de agua en las células, incrementando el volumen intracelular y produciendo edema tisular, incremento de la presión intracraneal y síntomas neurológicos.
Los pacientes con hiponatremia leve (130–135mM/l) generalmente están asintomáticos. Cuando el sodio cae hasta 125–130mM/l aparecen náuseas y malestar general. Si el sodio baja aún más (<125mM/L) aparecen cefalea, letargia y desorientación. En hiponatremias intensas y de rápida instauración (en 48h) pueden presentarse convulsiones, coma, daño cerebral permanente, parada respiratoria, herniación cerebral y muerte.
Si la instauración es más gradual, el tejido cerebral se autorregula mediante el transporte primero de sodio y potasio, y después de solutos orgánicos desde el compartimento intracelular al extracelular. De esta manera en la hiponatremia crónica se extrae agua, mejora el edema cerebral y los síntomas son menos llamativos2,4.
Para el correcto diagnóstico, es necesaria una historia clínica cuidadosa.
Hiponatremia y SIADH por medicamentos
Diversos medicamentos se han asociado a hiponatremia y/o SIADH, incluyendo fármacos de uso común como antidepresivos, antipsicóticos y diuréticos, además de los análogos de la ADH, algunos antiepilépticos y otros fármacos como benzodiacepinas, metadona y algunos citostáticos2,3,4,6 .
Los antidepresivos son los medicamentos para los que existe más información relacionada con esta reacción adversa.
Antidepresivos
Aunque su mecanismo exacto de producción se desconoce, se ha sugerido que se debería a un aumento en la liberación de ADH o a una potenciación de su acción. Algunos estudios en animales han apuntado al papel de la serotonina en la síntesis y liberación de ADH. Por ese motivo se ha propuesto que la estimulación serotoninérgica inducida por los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos con acción serotoninérgica contribuiría a un incremento de la liberación de esta hormona5,7. En el caso de nuestro paciente la responsable es la fluoxetina.
Se ha estimado que el riesgo de hiponatremia en pacientes tratados con algún antidepresivo es de más del doble que en los no usuarios, y que este riesgo se multiplica por 4 entre los tratados con antidepresivos con acción serotoninérgica (ISRS, clomipramina y venlafaxina)8.
Además del tratamiento concomitante con diuréticos, otros factores de riesgo de hiponatremia asociada al uso de ISRS que se han propuesto son el sexo femenino y los niveles previos de sodio bajos5,6,7,10,11,12,13,14,15.
En las diversas series de casos publicadas, el tiempo medio de aparición de la reacción es de alrededor de 15 días; la mayoría de los casos aparecen en el primer mes de tratamiento5,7,9,10,12,14,15. La reaparición de la hiponatremia en algunos pacientes cuando se les readministra el mismo u otro ISRS sugiere que se trata de un efecto de clase de estos antidepresivos12,14. La mayoría de los pacientes se recuperan en las dos semanas siguientes a la retirada del fármaco7,12,14,15.
Antipsicóticos
También hay casos descritos de hiponatremia por SIADH en antipsicóticos clásicos y atípicos16,17.
Se ha propuesto que este efecto estaría mediado por la acción de la serotonina sobre los receptores centrales 5-HT2 y 5-HT1c, induciendo la liberación de ADH, y sobre la medula renal, aumentando los efectos de la ADH a este nivel16. No obstante, en tanto que los antipsicóticos clásicos no ejercen sus efectos a través de los receptores serotoninérgicos, se ha sugerido que el bloqueo prolongado de los receptores dopaminérgicos D2podría estimular la liberación de ADH e incrementar su respuesta periférica17.
Diuréticos
Los diuréticos son una de las causas más frecuentes de hiponatremia grave (35% según la FEDRA), que puede desarrollarse de manera rápida en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva o hipovolemia o bien en pacientes ancianos. Los más implicados son los diuréticos tiazídicos6,18.
Se cree que en la producción de hiponatremia por tiazidas intervienen una inhibición de la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal, una alteración en la capacidad de dilución urinaria, una estimulación de la secreción de ADH y una depleción intracelular de potasio18,19.
Antiepilépticos
La hiponatremia se ha descrito como efecto indeseado de los antiepilépticos carbamazepina y oxcarbazepina. La hiponatremia aparece en el 25% de las notificaciones de oxcarbazepina, frente al 9% de las de valproico o al 4% de las de carbamazepina de FEDRA. El mecanismo no está bien aclarado pero se cree que está mediado bien por una acción directa sobre el túbulo colector, bien por un incremento en la sensibilidad a las acciones de la ADH a este nivel. En cualquier caso, el resultado es un incremento en la reabsorción de agua en el túbulo colector6,20,21,22,23
Se trata de una reacción adversa que aparece más frecuentemente con oxcarbazepina que con carbamazepina24.
El uso concomitante de diuréticos, la edad avanzada y el uso de dosis altas favorecen su aparición6,20,22. También se ha propuesto como factor de riesgo el sexo femenino22.
Su aparición, generalmente durante los 3 primeros meses de tratamiento, requiere plantearse la reducción de las dosis o la suspensión de la medicación25.
Desmopresina
La desmopresina es un análogo de la ADH con mayor actividad antidiurética y mayor duración de acción. Se utiliza en el tratamiento de la diabetes insípida y la enuresis nocturna primaria. La hiponatremia por este fármaco es una reacción adversa infrecuente pero potencialmente grave y claramente explicable por su mecanismo de acción. Aparece fundamentalmente por sobredosificación o uso inapropiado y por una ingesta elevada de líquidos concomitante6,26. Es más frecuente con el uso de desmopresina por vía intranasal26.
Conclusiones
La hiponatremia es un trastorno electrolítico muy frecuente y potencialmente grave que en algunas ocasiones puede estar causada por medicamentos. Por este motivo, es esencial incluir a los fármacos en el diagnóstico diferencial. Tenemos que tener en cuenta que los medicamentos más relacionados con este efecto indeseado son de elevado consumo tanto en la población general como en la población de más edad.
SIADH de causa farmacológica: caso clínico y revisión del tema
Objetivo: Presentar un caso clínico de hiponatremia grave (119 mEq/L) por secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) debido a antidepresivos.
Material y métodos: paciente de 38 años que ingresa en la Unidad de Cuidados por agitación psicomotriz e hiponatremia severa.
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mérida, Badajoz, España.
Resultado: Tras ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos se realiza reposición con normalización gradual de cifras de sodio plasmático y despistaje amplio de causas de hiponatremia. Tras descartar múltiples etiologías se llega al diagnóstico de SIADH farmacológico.
Discusión: SIADH es una entidad de etiología muy variada que cursa con hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria elevada y natriuresis altas. Al tratarse de un diagnóstico por exclusión, se precisa descartar previamente estados que cursan con disminución de la volemia eficaz, y polidipsia primaria. Junto con las neoplasias e infecciones, los fármacos son una causa habitual, y con incidencia en aumento. Su diagnóstico y su tratamiento suele ser poco complejo.
Conclusión: el objetivo de este caso clínico es ilustrar la presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución de un paciente que ingresa por hiponatremia severa. Tras realizar el correcto despistaje de causas, se concluye con SIADH farmacológico. Debido al extendido uso de antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS), se plantea la necesidad de tener en cuenta este tipo de fármacos a la hora del diagnóstico diferencial de la entidad.
Palabras clave: causas de hiponatremia. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética por fármacos. SIADH farmacológico.
Caso clínico:
Anamnesis:
Se trata de un paciente de 38 años con antecedentes personales de retraso mental leve y trastorno paranoide de la personalidad en tratamiento farmacológico con fluoxetina 20 mg, clonazepam 2 mg, amisulprida 400 mg, solifenacina 5 mg y paliperidona 100 mg inyectable una vez al mes.
Fue remitido por su médico de atención primaria por crisis de agitación. Según refirió su familiar y, posteriormente, presentó varios episodios de vómitos. A su llegada al Servicio de Urgencias persiste agitación psicomotriz, a pesar de múltiples fármacos intravenosos y medidas de sujeción. En analíticas destacaban cifras de sodio (Na) plasmático de 119 mEq/litro, Na urinario de 76 mEq/litro, Osmolaridad plasmática 257 mOsmol/kg y Osmolaridad urinaria de 575 mOsmol/kg. Todo ello compatible con SIADH, por lo que se inició restricción hídrica y tratamiento con suero salino, pero no se obtuvo elevación significativa de las cifras de sodio en analíticas de control posterior y persistía sintomatología de agitación severa, por lo que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Exploración al ingreso:
Tensión arterial 95/50 mmHg. Frecuencia cardíaca 95 lpm. Saturación de oxígeno de 95%.
Neurológico: pupilas isocóricas y normorreactivas. Gran agitación psicomotriz (en el servicio de urgencias se le administró haloperidol y benzodiacepinas).
La auscultación cardíaca rítmico sin soplos. Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado.
El abdomen era blando, sin masas ni megalias. Ruidos presentes. No signos de irritación peritoneal.
En cuanto a los miembros inferiores no había edemas y los pulsos pedios estaban presentes.
-Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm, sin alteraciones de la repolarización.
-Radiología simple de tórax: no condensación, no derrame pleural.
-Análisis de orina: tóxicos en orina negativos.
Evolución:
Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos se controló la agitación psicomotriz con tiaprizal. Se realizó Tomografía computerizada (TC) craneal que no mostró hallazgos patológicos. Ante la sospecha de hiponatremia de causa farmacológica se suspende medicación habitual y se interconsultó al Servicio de Psiquiatría. Se decidió la suspensión de fluoxetina y se pauta tiaprida 100 mg cada 6 horas y amisulprdida 400 mg cada 24 horas. Tras el reajuste de la medicación se inició reposición de sodio con sueroterapia y se corrigieron las cifras en 48 horas.
Discusión:
La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente, siendo el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) la causa más frecuente1. Debuta con hiponatremia, normovolemia, hipoosmolaridad plasmática, y osmolaridad urinaria elevada.
En condiciones normales, las concentraciones plasmáticas de sodio se mantienen dentro de un rango de 135–145 mM/l aunque fluctúen la ingesta de agua y sal. El sodio y otros aniones como cloro y bicarbonato explican un 86% de la osmolaridad del fluido extracelular, que normalmente es de 285–295 mOsm/kg2. El principal determinante de la concentración plasmática de sodio es el contenido plasmático de agua, que a su vez depende de la ingesta acuosa, las pérdidas insensibles y la dilución urinaria. Este último factor es el más importante y está determinado principalmente por la hormona antidiurética (ADH), sintetizada en el hipotálamo y almacenada y liberada desde la hipófisis posterior en respuesta a la hipovolemia o a la hiperosmolaridad. Su acción consiste en incrementar la reabsorción de agua en los túbulos colectores de las neuronas concentrando la orina. La secreción de ADH se suprime cuando la osmolaridad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg y la volemia es adecuada2.
Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar hiponatremia, el sexo femenino también se ha asociado con un mayor riesgo, pero puede estar reflejando un menor índice de masa corporal28. La mitad de los pacientes ancianos institucionalizados presentan hiponatremia en un año y la prevalencia es superior a la de ancianos ambulatorios de la misma edad (18% frentea 8%). La mortalidad en pacientes geriátricos que ingresan con hiponatremia es el doble que la de los que ingresan sin hiponatremia29.
Causas y mecanismos de hiponatremia
La hiponatremia puede asociarse a osmolaridad plasmática alta, normal o baja2,3.
La hiponatremia con osmolaridad normal o aumentada se da en situaciones en que hay un aumento de solutos osmóticamente activos en el espacio extracelular, como en las hiperglucemias, infusiones de manitol o sorbitol. También puede deberse a pseudohiponatremiapor un aumento de sustancias osmóticamente inactivas que interfieren con la medición del sodio al reducir la proporción de agua plasmática. Es el caso de las hipertrigliceridemias extremas o de las hiperproteinemias2,3.
La forma más frecuente de hiponatremia es la hipotónica o dilucional. Se debe a un exceso de agua en relación con los depósitos de sodio, que pueden estar disminuidos, ser normales o estar aumentados. La sobrecarga acuosa generalmente se debe a situaciones en que hay un déficit en la eliminación renal de agua y, menos frecuentemente a una excesiva ingesta acuosa. En cualquier caso, la dilución de los solutos ocasiona hipoosmolaridad e hipotonía2,3.Las situaciones en que existe una alteración en la eliminación renal de agua pueden clasificarse según el estado del volumen extracelular (hipovolemia, euvolemia o hipervolemia) y esta clasificación resulta muy útil para el diagnóstico etiológico.
En la hiponatremia hipovolémica, las pérdidas de sodio pueden tener origen renal o extrarrenal y van asociadas a signos de deshidratación y de disminución del volumen circulante efectivo. El estímulo de la sed y de la secreción de ADH están incrementados. Las causas de pérdida renal de sodio pueden ser diuréticos, sustancias osmóticas, nefropatías intersticiales con pérdida de sal, o déficit de mineralcorticoides.
Las causas de pérdidas extrarrenales de sodio pueden ser vómitos, diarrea o sudoración excesiva2,3.
La hiponatremia hipervolémica se da en insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y la insuficiencia renal, en las cuales existe una retención acuosa con un volumen extracelular alto pero con disminución del volumen circulante efectivo. Se caracterizan por la aparición de edemas2,3.
Lahiponatremia en que el volumen extracelular es normal son la causa de alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo o el déficit de glucocorticoides, aunque las causas más frecuentes son el SIADH y los medicamentos1,2,3.
SIADH
En el SIADH hay una liberación inapropiada de ADH en ausencia de hiperosmolaridad o de hipovolemia. El diagnóstico es por exclusión, cuando no se consigue identificar ninguna otra causa de hiponatremia5. Debe sospecharse en pacientes con hiponatremia (sodio<135mM/l), orina concentrada (osmolaridad >300 mOsm/kg), osmolaridad plasmática baja (<280 mOsm/kg, en todo caso menor que la urinaria), excreción urinaria de sodio alta (>20 mM/l, pero puede ser<20 mM/l si la ingesta de sodio es baja), en ausencia de hipovolemia, edemas, hipotensión ortostática, deshidratación, fallo cardíaco o cirrosis, y con función renal, suprarrenal y tiroidea normales1,4,5,6, como en el caso de nuestro paciente.
Generalmente es secundario a medicamentos y es la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados4.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas están relacionados con la intensidad y rapidez de la caída en la concentración plasmática de sodio. Esta caída provoca un gradiente osmótico entre el medio extracelular y el intracelular en el tejido cerebral causando la entrada de agua en las células, incrementando el volumen intracelular y produciendo edema tisular, incremento de la presión intracraneal y síntomas neurológicos.
Los pacientes con hiponatremia leve (130–135mM/l) generalmente están asintomáticos. Cuando el sodio cae hasta 125–130mM/l aparecen náuseas y malestar general. Si el sodio baja aún más (<125mM/L) aparecen cefalea, letargia y desorientación. En hiponatremias intensas y de rápida instauración (en 48h) pueden presentarse convulsiones, coma, daño cerebral permanente, parada respiratoria, herniación cerebral y muerte.
Si la instauración es más gradual, el tejido cerebral se autorregula mediante el transporte primero de sodio y potasio, y después de solutos orgánicos desde el compartimento intracelular al extracelular. De esta manera en la hiponatremia crónica se extrae agua, mejora el edema cerebral y los síntomas son menos llamativos2,4.
Para el correcto diagnóstico, es necesaria una historia clínica cuidadosa.
Hiponatremia y SIADH por medicamentos
Diversos medicamentos se han asociado a hiponatremia y/o SIADH, incluyendo fármacos de uso común como antidepresivos, antipsicóticos y diuréticos, además de los análogos de la ADH, algunos antiepilépticos y otros fármacos como benzodiacepinas, metadona y algunos citostáticos2,3,4,6 .
Los antidepresivos son los medicamentos para los que existe más información relacionada con esta reacción adversa.
Antidepresivos
Aunque su mecanismo exacto de producción se desconoce, se ha sugerido que se debería a un aumento en la liberación de ADH o a una potenciación de su acción. Algunos estudios en animales han apuntado al papel de la serotonina en la síntesis y liberación de ADH. Por ese motivo se ha propuesto que la estimulación serotoninérgica inducida por los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos con acción serotoninérgica contribuiría a un incremento de la liberación de esta hormona5,7. En el caso de nuestro paciente la responsable es la fluoxetina.
Se ha estimado que el riesgo de hiponatremia en pacientes tratados con algún antidepresivo es de más del doble que en los no usuarios, y que este riesgo se multiplica por 4 entre los tratados con antidepresivos con acción serotoninérgica (ISRS, clomipramina y venlafaxina)8.
Además del tratamiento concomitante con diuréticos, otros factores de riesgo de hiponatremia asociada al uso de ISRS que se han propuesto son el sexo femenino y los niveles previos de sodio bajos5,6,7,10,11,12,13,14,15.
En las diversas series de casos publicadas, el tiempo medio de aparición de la reacción es de alrededor de 15 días; la mayoría de los casos aparecen en el primer mes de tratamiento5,7,9,10,12,14,15. La reaparición de la hiponatremia en algunos pacientes cuando se les readministra el mismo u otro ISRS sugiere que se trata de un efecto de clase de estos antidepresivos12,14. La mayoría de los pacientes se recuperan en las dos semanas siguientes a la retirada del fármaco7,12,14,15.
Antipsicóticos
También hay casos descritos de hiponatremia por SIADH en antipsicóticos clásicos y atípicos16,17.
Se ha propuesto que este efecto estaría mediado por la acción de la serotonina sobre los receptores centrales 5-HT2 y 5-HT1c, induciendo la liberación de ADH, y sobre la medula renal, aumentando los efectos de la ADH a este nivel16. No obstante, en tanto que los antipsicóticos clásicos no ejercen sus efectos a través de los receptores serotoninérgicos, se ha sugerido que el bloqueo prolongado de los receptores dopaminérgicos D2podría estimular la liberación de ADH e incrementar su respuesta periférica17.
Diuréticos
Los diuréticos son una de las causas más frecuentes de hiponatremia grave (35% según la FEDRA), que puede desarrollarse de manera rápida en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva o hipovolemia o bien en pacientes ancianos. Los más implicados son los diuréticos tiazídicos6,18.
Se cree que en la producción de hiponatremia por tiazidas intervienen una inhibición de la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal, una alteración en la capacidad de dilución urinaria, una estimulación de la secreción de ADH y una depleción intracelular de potasio18,19.
Antiepilépticos
La hiponatremia se ha descrito como efecto indeseado de los antiepilépticos carbamazepina y oxcarbazepina. La hiponatremia aparece en el 25% de las notificaciones de oxcarbazepina, frente al 9% de las de valproico o al 4% de las de carbamazepina de FEDRA. El mecanismo no está bien aclarado pero se cree que está mediado bien por una acción directa sobre el túbulo colector, bien por un incremento en la sensibilidad a las acciones de la ADH a este nivel. En cualquier caso, el resultado es un incremento en la reabsorción de agua en el túbulo colector6,20,21,22,23
Se trata de una reacción adversa que aparece más frecuentemente con oxcarbazepina que con carbamazepina24.
El uso concomitante de diuréticos, la edad avanzada y el uso de dosis altas favorecen su aparición6,20,22. También se ha propuesto como factor de riesgo el sexo femenino22.
Su aparición, generalmente durante los 3 primeros meses de tratamiento, requiere plantearse la reducción de las dosis o la suspensión de la medicación25.
Desmopresina
La desmopresina es un análogo de la ADH con mayor actividad antidiurética y mayor duración de acción. Se utiliza en el tratamiento de la diabetes insípida y la enuresis nocturna primaria. La hiponatremia por este fármaco es una reacción adversa infrecuente pero potencialmente grave y claramente explicable por su mecanismo de acción. Aparece fundamentalmente por sobredosificación o uso inapropiado y por una ingesta elevada de líquidos concomitante6,26. Es más frecuente con el uso de desmopresina por vía intranasal26.
Conclusiones
La hiponatremia es un trastorno electrolítico muy frecuente y potencialmente grave que en algunas ocasiones puede estar causada por medicamentos. Por este motivo, es esencial incluir a los fármacos en el diagnóstico diferencial. Tenemos que tener en cuenta que los medicamentos más relacionados con este efecto indeseado son de elevado consumo tanto en la población general como en la población de más edad.
