Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Autor/a: Michael C. Ferrera,WassimW. Labaki, MeiLan K. Han Annual Review of Medicine. Vol 72:119-134

 

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), definida así recién a mediados del siglo XX, siguió cobrando gran interés por su heterogeneidad clínica y complejidad biológica.

Se considera la segunda enfermedad respiratoria más común en el mundo, con un aumento progresivo de su prevalencia.

Si bien el asma es más prevalente, la EPOC se asocia con mayor morbilidad y mortalidad). Debido a su elevada prevalencia y naturaleza progresiva, ha cobrado gran interés su fisiopatología y el diagnóstico precoz, para mejorar los resultados a largo plazo.

Fisiopatología

Hasta hace poco, la comprensión de la progresión de la enfermedad procedía del trabajo de Charles Fletcher y Richard Peto, que midieron el VEF1 de 800 hombres del oeste de Londres, de entre 30 y 59 años, cada 6 meses durante 8 años a partir de 1961. Ellos observaron una disminución continua y lenta del VEF1 que parecía acelerarse con el envejecimiento.

Los no fumadores perdieron el VEF1 lentamente con el tiempo y casi nunca desarrollaron obstrucción del flujo de aire. Los fumadores eran “susceptibles” o “no susceptibles”.

Los fumadores no susceptibles tenían una declinación del VEF1 similar a la de los no fumadores mientras que los fumadores susceptibles tenían una declinación más rápida del VEF1 que progresó hasta la obstrucción del flujo de aire. Por lo tanto, el paradigma dominante era que la exposición a partículas, normalmente en forma de humo de cigarrillo, provoca la aceleración de la declinación de la función pulmonar típica relacionada con la edad en los susceptibles a este efecto

Esta acepción no fue cuestionada hasta que estudios de cohortes contemporáneos ofrecieron nuevas perspectivas sobre las trayectorias de la función pulmonar a lo largo de la vida.

Lange et al. utilizaron datos de 3 cohortes de estudios de observación para identificar 2 trayectorias diferentes que pueden conducir a la EPOC. Algunos sujetos alcanzaron una función pulmonar normal en la edad adulta temprana seguida de una rápida disminución del VEF1, mientras que otros nunca alcanzaron una función pulmonar normal y desarrollaron EPOC a pesar de la disminución normal del VEF1 relacionada con la edad durante la edad adulta.

Por otra parte, muchos estudios de cohortes identificaron trayectorias de la función pulmonar desde el nacimiento o la niñez hasta la edad adulta temprana, que pueden reflejar la influencia de factores potencialmente modificables como el parto prematuro, la exposición al humo, las infecciones pulmonares recurrentes y el asma persistente durante la infancia, que podría ser el foco de las intervenciones para maximizar el crecimiento pulmonar y reducir el riesgo de EPOC en la vejez. Esta nueva comprensión de las trayectorias de la función pulmonar ha dado lugar a estudios sobre los primeros cambios fisiopatológicos en la EPOC para identificar a los pacientes con enfermedad temprana que puedan obtener mayores beneficios de la intervención.

El cambio histológico más temprano detectable después de la exposición al humo del cigarrillo es la reprogramación epigenética de las células epiteliales basales, esenciales para una defensa pulmonar eficaz y la remodelación epitelial después de una lesión pulmonar.

Debido a la reprogramación epigenética de estas células, las vías respiratorias distales exhiben metaplasia escamosa, disfunción ciliar, hiperplasia de las células basales y caliciformes e hipersecreción de moco, creando así un medio inflamatorio local propenso al daño y la infección. De hecho, un análisis de la expresión genética de muestras epiteliales respiratorias recopiladas de no fumadores sanos, fumadores sanos y fumadores con EPOC, demostró la reprogramación de las vías respiratorias distales para parecerse más a las vías respiratorias proximales en los fumadores, especialmente en aquellos con EPOC.

Se destaca que la reprogramación distal a proximal puede estar mediada por la señalización del factor de crecimiento epidérmico en las células basales de las vías respiratorias pequeñas, lo que podría representar un nuevo objetivo terapéutico.

La reprogramación epitelial inducida por la exposición crónica al humo del cigarrillo también cambia el volumen así como el contenido de agua y mucina del líquido de la superficie de las vías respiratorias. La estructura normal y la función de esta interfaz fisiológica previenen la obstrucción de las vías respiratorias, la inflamación y la infección mediante la eliminación eficaz del moco.

Se han hallado polímeros de mucina, que son carbohidratos de alto peso molecular, producidos por las células caliciformes, en concentraciones más elevadas en las muestras de esputo de fumadores con EPOC en comparación con los controles sanos y se asoció con el fenotipo clínico de la bronquitis crónica. Por lo tanto, la concentración de mucina en las vías respiratorias puede servir como biomarcador diagnóstico e identificar una posible diana terapéutica.

En el pulmón sano, las células de las vías respiratorias pequeñas secretan inmunoglobulina (Ig) A dimérica a la luz de la mucosa desde el receptor polimérico de Ig. La escisión de este receptor en la superficie luminal libera IgA secretora todavía unida a una porción del receptor denominada componente secretor. La IgA secretora ayuda a prevenir la invasión bacteriana del epitelio respiratorio.

Fumar reduce la expresión del receptor polimérico de Ig que lleva a una deficiencia localizada de IgA secretora en las vías respiratorias pequeñas. En ausencia de IgA secretora, las bacterias pueden invadir las células epiteliales respiratorias. La activación resultante del factor nuclear kB inicia y mantiene la inflamación de las vías respiratorias.

Las diferencias en las estructuras de la comunidad microbiana pulmonar también pueden ayudar a explicar por qué no todos los fumadores desarrollan EPOC sino cuáles son los microbios específicos que provocan la enfermedad. La progresión y el momento en que se producen son preguntas importantes que todavía no tienen respuesta.

Estos hallazgos sugieren que la invasión bacteriana puede ser un desencadenante que conduzca a la remodelación de las vías respiratorias. Puede ser una lesión patológica temprana clave que precede al desarrollo de enfisema.

Mientras que originalmente se pensó que las vías respiratorias pequeñas contribuían muy poco a la resistencia total de los pulmones, trabajos posteriores a finales de los años 1960 y principios de 1970 demostraron que las vías respiratorias pequeñas son, de hecho, el principal sitio de mayor resistencia de las vías respiratorias en las personas con EPOC, y que estos cambios pueden ocurrir en ausencia de otra enfermedad pulmonar morfológica.

Por otra parte, los datos histológicos y de la tomografía computarizada (TC) sugieren que el estrechamiento de las vías respiratorias distales y, en última instancia, su disfunción, están presentes en la enfermedad leve, incluso antes de desarrollo de un enfisema manifiesto .

Diagnóstico

La EPOC sigue estando infradiagnosticada y mal diagnosticada.

Un análisis de la encuesta National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) demostró que >70% de los participantes con obstrucción crónica de las vías respiratorias en la espirometría no tenían un diagnóstico formal de EPOC. En otro análisis de 5 planes de salud, solo el 32% de los pacientes con un nuevo diagnóstico de EPOC habían sido sometidos a una espirometría para confirmar su diagnóstico.

En 2016, el US Preventive Services Task Force confirmó una recomendación previa contra el cribado de adultos asintomáticos debido a la falta de evidencia de que la detección mejore los resultados clínicos a largo plazo.

Una advertencia es que algunos pacientes con EPOC pueden subestimar sus síntomas porque evitan las actividades que los inducen o los atribuyen a la falta de condiciones físicas o la edad avanzada.

Por lo tanto, a diferencia del cribado poblacional mediante la espirometría, se han adoptado diversos métodos de búsqueda de casos de EPOC. Uno de ellos combina un cuestionario de 5 ítems denominado CAPTURE (COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk) mediante la medición del flujo espiratorio máximo. Este enfoque pragmático y de bajo costo, que actualmente se está aplicando en una población de atención primaria para su evaluación, fue sensible y específico para identificar a pacientes en riesgo de EPOC que luego podrían ser más evaluados con la espirometría.

La definición de EPOC requiere una espirometría post broncodilatación que demuestre un flujo de aire fijo y obstrucción, definida como una relación VEF1/capacidad vital forzada (CVF) <0,70. Sin embargo, todavía se debate si esta es la mejor opción para definir la obstrucción. Usando un límite fijo de VEF1/CVF, la definición de obstrucción del flujo aéreo ha sido recomendada por la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). La American Thoracic Society y la European Respiratory Society recomiendan usar el límite inferior normal (LIN) de VEF1/CVF, basado en cuenta la edad, la raza, el sexo y la talla de la población.

Si bien el límite fijo es más fácil de aplicar, puede dar más resultados negativos falsos en los pacientes más jóvenes, quienes pueden beneficiarse de una intervención temprana, y más resultados positivos falsos en los pacientes mayores, que pueden recibir un tratamiento innecesario. Un estudio prospectivo de Dinamarca (seguimiento 6 años) de gran cohorte mostró que los individuos con VEF1/CVF LIN pero ≥0,70 tenían una mediana de edad de 45 años y mayor riesgo de neumonía, insuficiencia cardíaca y mortalidad global comparados con aquellos sin obstrucción del flujo aéreo.

Según estos y otros estudios, el punto de corte óptimo de VEF1/CVF (fijo vs. LIN) para definir la obstrucción del flujo aéreo en la práctica clínica sigue siendo un tema de debate, pero está claramente influenciado por la edad. El informe GOLD de 2001 designó como GOLD 0 a los pacientes con VEEF1/CVF >0,70 pero con enfermedades respiratorias crónicas.

Los síntomas (tos crónica, producción de esputo e hipersecreción mucosa) catalogados como GOLD 0 son aquellos que corren riesgo de desarrollar obstrucción del flujo aéreo en el futuro. GOLD 0 siguió siendo una clasificación controvertida y finalmente se eliminó de los informes posteriores ya que estos pacientes no representan la mayoría de los que desarrollan obstrucción. A pesar de la eliminación de GOLD 0, se halló que los fumadores sin obstrucción del flujo aéreo pero con síntomas respiratorios crónicos experimentaban morbilidad respiratoria significativa.

Actualmente se está investigando a un subgrupo de estos fumadores con VEF1/CVF ≥0,7 pero VEF <80% del previsto , conocida como espirometría alterada de relación conservada (PRISm). El Estudio de Rotterdam mostró que un tercio de los participantes con PRISm hizo la transición a EPOC durante los 4,5 años de seguimiento, y que la presencia de PRISm y EPOC GOLD 2–4 fue predictora importante de mortalidad global. Se requieren estudios para este grupo, para hallar estrategias terapéuticas específicas y así retrasar o prevenir la EPOC.

Para caracterizar y comprender mejor los aspectos de la enfermedad pulmonar relacionados con el tabaquismo en ausencia de obstrucción del flujo de aire, la investigación está enfocada en los síntomas y exacerbaciones respiratorias y los hallazgos anormales en la TC de tórax. Entre los fumadores con VEF1/CVF >0,70, el estudio SPIROMICS mostró que aquellos con una alta carga de síntomas tenían más probabilidades de experimentar exacerbaciones respiratorias, menor tolerancia al ejercicio y signos de engrosamiento de las vías respiratorias en la TC de tórax,  en comparación con aquellos con una carga de síntomas baja.

Se destaca que el 42% del grupo sintomático ya estaba tomando broncodilatadores inhalados y que el 23% los recibía combinados con corticosteroides, a pesar de que no había indicaciones para tal prescripción debido a la falta de obstrucción del flujo de aire.

Cada vez hay más pruebas de que los cambios en la TC pueden identificar a los pacientes con obstrucción del flujo aéreo entre fumadores y exfumadores. También hay pruebas de que un gran número de fumadores permanentes con VEF1/FVC ≥0,70 tienen signos radiológicos de enfermedad pulmonar (enfisema significativo o engrosamiento de la pared de las vías respiratorias), así como más disnea, menos tolerancia al ejercicio y más disfunción respiratoria en comparación con los que nunca fumaron.

En conjunto, estos resultados sugieren que las pautas actuales que requieren la obstrucción del flujo de aire para el diagnóstico de EPOC posiblemente no sean adecuadas para describir el espectro de enfermedades pulmonares sintomáticas relacionadas con el tabaquismo y se requieran otras pautas con otra definición más amplia, incluida la presencia de cambios en la TC de tórax.

Ha surgido un método prometedor que utiliza la TC para identificar a las personas con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, a partir de una técnica analítica diseñada para identificar pequeñas anomalías de las vías respiratorias.

El mapeo de respuesta paramétrica (MRP) es una técnica de procesamiento de imágenes que utiliza el registro dinámico de imágenes apareadas de TC inspirada y espirada para clasificar áreas del pulmón como normales o atrapamiento de aire enfisematoso o no enfisematoso, conocido como enfermedad funcional de las vías respiratorias pequeñas. En los fumadores sin obstrucción del flujo de aire o con obstrucción leve a moderada, el MRP de la enfermedad funcional de las vías respiratorias pequeñas se asoció más estrechamente con la disminución del VEF1 durante 5 años de seguimiento que el MRP enfisematoso.

Es importante destacar que las métricas del MRP han sido validadas con tejido pulmonar humano extraído de pacientes con EPOC avanzada en el momento del trasplante de pulmón, para mostrar que el MRP de la enfermedad funcional de las vías aéreas pequeñas se correlaciona con la pérdida de bronquiolos terminales, así como con el estrechamiento, engrosamiento y obstrucción de los bronquiolos terminales supervivientes.

Estos resultados apoyan la hipótesis de que la pérdida de las vías respiratorias pequeñas ocurre antes de que el enfisema o una disminución significativa de la función pulmonar sean detectables, y que estos cambios puedan identificarse utilizando la TC de tórax con técnicas de procesamiento de imágenes adecuadas. Como tal, e MRP de la enfermedad funciona de las vías aéreas pequeñas puede ser un buen biomarcador para estudiar e identificar precozmente a la EPOC.

Otra área de investigación en curso son los biomarcadores séricos. Se buscan nuevos biomarcadores que sean modificables, se asocien independientemente con los resultados clínicos duros y resulten en cambios clínicos significativos. Un foco de las investigaciones ha sido el medio inflamatorio de la EPOC, habiéndose identificado muchos marcadores inflamatorios diferentes que son objetivos potenciales.

La proteína C reactiva ha sido identificada como un importante predictor de hospitalizaciones por EPOC y de mortalidad, independiente de la función pulmonar.

Se ha demostrado que ayuda a guiar el uso de antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC ambulatorias. Los niveles elevados de fibrinógeno se asocian de manera similar con mayor riesgo de exacerbaciones graves de la EPOC, lo que resulta en hospitalización y mortalidad. Los eosinófilos de la sangre tienen relación con las exacerbaciones y la respuesta a los corticosteroides inhalados (CSI). El sRAGE (receptor soluble para el producto final de glicación avanzada) es otro biomarcador prometedor que parece desempeñar un papel mecanicista importante en la patogénesis del enfisema.

Al pensar en el concepto de EPOC precoz o preEPOC, se debe considerar la importancia de la edad. La enfermedad leve en un fumador de 80 años podría presentar un riesgo diferente que el mismo nivel de gravedad en un fumador de 40 años. Por lo tanto, se ha propuesto una definición de EPOC temprana que incorpora la edad. Requiere que los pacientes sean <50 años y tengan el antecedente de fumar ≥10 paquetes por año. También necesitan ≥1 de los siguientes:

a) Evidencia de obstrucción del flujo de aire, que se define como VEF1/CVF 1/CVF más estricta <0,70

b) Hallazgos de la TC compatibles con EPOC (enfisema visual, atrapamiento aéreo o engrosamiento bronquial) o

c) Disminución rápida de VEF1 (≥60 ml/año).

Un análisis reciente de un estudio de la población general de Copenhagen halló una prevalencia de EPOC temprana (VEF1/CVFFVC 1 >350 ml durante 5 años, así como el cociente de riesgo (hazard ratio) más elevado para la mortalidad global. No está claro si esta definición sería útil en entornos de atención primaria o rural o ante la falta de recursos como la espirometría o la TC de tórax. Por otra parte, puede ser que ciertos aspectos de los síntomas o de las anormalidades específicas de la TC tengan un valor más predictivo que otros, que no se contabilizan en esta construcción.

Tratamiento

> Farmacoterapia

Según las recomendaciones de oro, el tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con EPOC sintomática generalmente incluye un broncodilatador, como un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés).

Un ensayo doble ciego con casi 6.000 participantes con EPOC moderada a grave y un historial de tabaquismo de ≥10 paquetes-año comparó el efecto del tiotropio con el placebo, sobre la función a largo plazo. Si bien el tiotropio no frenó la disminución del VEF1, sí mejoró la calidad de vida relacionada con la salud y se asoció con menos exacerbaciones de la EPOC después de 4 años de seguimiento.

Otro estudio de tiotropio controlado con placebo mostró que el tiotropio fue superior en la mejoría del VEF1 post broncodilatador a los 24 meses en pacientes con EPOC leve a moderada, redujo la declinación anual del VEF1 y arrojó una tasa más baja de exacerbaciones. Aunque el tiotropio no mejoró la declinación del VEF1, en aquellos con enfermedad grave, puede beneficiar la función pulmonar en las etapas tempranas o leves de la enfermedad.

Independientemente de la gravedad de la enfermedad, en pacientes con EPOC ha quedado bien establecida la utilidad de los LAMA para mejorar los síntomas, aumentar la capacidad de ejercicio y reducir la frecuencia de las exacerbaciones, lo que respalda su uso como terapia de primera línea para pacientes particularmente de la función pulmonar, aumentan la mortalidad, empeorando la salud y aumentando los eventos cardíacos. Es muy importante prevenir las exacerbaciones. El historial de exacerbaciones y carga de síntomas es una guía para el tratamiento farmacológico.

En los últimos años se ha evaluado clínicamente la eficacia de varias terapias con inhaladores, con el fin de reducir las tasas de exacerbación de la EPOC. El estudio FLAME mostró que la combinación LAMA/LABA (indacaterol-glicopirronio) fue más efectiva que la de LABA/ CSI (salmeterol-fluticasona). La información del ensayo IMPACT sobre la vía de tratamiento de la EPOC mostró que la combinación triple LAMA/LABA/ CSI (umeclidinio- vilanterol/fluticasona) fue mejor que el furoato-vilanterol para prevenir las exacerbaciones de la EPOC en pacientes con antecedentes de exacerbaciones y al menos obstrucción moderada en la espirometría.

El régimen de 3 inhalantes redujo la tasa de exacerbaciones moderadas o graves en comparación con cualquiera de las terapias duales.

A diferencia del estudio FLAME, el IMPACT mostró mayor reducción de las exacerbaciones con LABA/CSI que con LAMA/LABA. Para conciliar estos datos discrepantes cabe señalar que en el estudio FLAME se necesitaron 4 semanas previas de monoterapia con tiotropio lo que pudo ser beneficioso para los pacientes que estaban estables sin recibir CSI.

Actualmente, para la población de pacientes GOLD D (alta carga de síntomas y mayor riesgo de exacerbaciones), LAMA, LAMA/LABA y LABA/CSI son opciones potenciales para la terapia inicial, reservando la terapia triple para aquellos con exacerbaciones persistentes a pesar de la terapia inicial. La terapia triple también redujo la mortalidad global en comparación con LAMA/LABA.

Anteriormente había poca evidencia que guiara a los médicos cuando debían reducir el uso de CSI en pacientes sin exacerbaciones frecuentes, en quienes el beneficio no sería tan claro. El estudio SUNSET examinó la seguridad y eficacia de los CSI en la disminución escalonada de la terapia triple en la EPOC, incorporando a pacientes con EPOC estable (FEV1 40-80% del previsto) que recibían terapia triple a largo plazo, con ≤1 exacerbación moderada o grave anual previa.

Los participantes experimentaron una disminución significativa del V[EF1 (26 ml) tras la desescalada de la terapia triple con LAMA/LABA, aunque no se observaron cambios en la tasa de exacerbaciones. En particular, los pacientes con eosinofilia en sangre (≥300 células/μl) tuvieron mayor disminución en la función pulmonar y experimentaron más exacerbaciones después de suspendidos los CSI. Un análisis post hoc del ensayo WISDOM sobre la suspensión de los CSI y las exacerbaciones también mostró una asociación similar entre el uso de CSI, la tasa de exacerbaciones y el recuento de eosinófilos, ya que hubo más exacerbaciones después de la suspensión de los CSI.

Por otra parte, un análisis secundario del recuento de eosinófilos como una variable continua en el estudio IMPACT y no mostró diferencias en la reducción de las exacerbaciones entre el uso de LAMA/LABA/CSI y LAMA/LABA en el recuento de eosinófilos <100 células/μl, pero hubo efectos del tratamiento progresivamente mayores en los regímenes con CSI, con niveles más elevados de eosinófilos. Estos hallazgos con respecto a los eosinófilos se han incorporado a las pautas GOLD de 2019, que para guiar el aumento y la reducción del tratamiento integran el nivel de eosinófilos séricos, la disnea y el historial de exacerbaciones, lo que destaca que el uso de inhaladores está avanzando hacia un enfoque más basado en la precisión.

Dada esta asociación entre la eosinofilia y las exacerbaciones de la EPOC, los ensayos han evaluado los anticuerpos monoclonales IL5 mepolizumab y benralizumab, que actualmente están aprobados por la FDA de EE. UU. para el asma eosinofílica. Los resultados han sido discordantes y solo un estudio mostró claramente tasas más bajas de exacerbaciones.

Los medicamentos orales se han vuelto de uso común entre los pacientes con exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento máximo con inhalador, y en aquellos con recuentos de eosinófilos <100 células/μl, que tienen menos probabilidades de beneficiarse de los CSI. Se ha demostrado que la azitromicina reduce las exacerbaciones cuando se administra como profilaxis a pacientes con EPOC y mayor riesgo de exacerbaciones. La investigación mostró poco efecto del tratamiento en los fumadores activos, lo que respalda que sea usada solo en exfumadores, monitoreando el intervalo QT, el electrocardiograma y la audición, por sus efectos adversos.

Otra posible preocupación es la resistencia antibiótica.

Se ha demostrado que el roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 reduce las exacerbaciones y está indicado para pacientes con exacerbaciones recurrentes, VEF1 <50% predicho y el fenotipo de bronquitis crónica. La pérdida de masa muscular se ha asociado con la mortalidad y el riesgo de exacerbación entre los pacientes con EPOC.

En un ensayo reciente controlado con placebo en el que participaron pacientes con EPOC sarcopénica, el bimagrumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea los receptores de activina tipo II, produjo un aumento en el volumen del músculo del muslo y la masa corporal magra total hasta la semana 24, pero no mejoró la función física. Aún no está claro si ese aumento de la masa muscular podría traducirse en una disminución de la morbilidad y mortalidad respiratoria.

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar es una intervención longitudinal integral que integra ejercicios aeróbicos, entrenamiento de fuerza muscular y programas educativos para mejorar el estado físico y psicológico y el bienestar de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Se ha demostrado que las relaciones públicas aumentan la capacidad funcional, mejoran la calidad de vida relacionada con la salud y reducen las hospitalizaciones. Aun así, la rehabilitación pulmonar sigue siendo subutilizada, probablemente debido a la falta de conciencia de los prestadores proveedores, pagadores y pacientes, así como la falta de acceso.

Una gran observación surgida de un estudio de cohorte de beneficiarios de Medicare reciente, que fueron dados de alta después de una hospitalización por EPOC, mostró que el inicio de la rehabilitación respiratoria dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria, 1 año después se asoció con menor mortalidad global en comparación con el inicio posterior o ningún inicio. Mientras que <2% de los casi 200.000 pacientes incluidos en el análisis iniciaron la rehabilitación dentro de los 90 días posteriores al alta, estos hallazgos deberían fomentar la mayor utilización y financiación de la rehabilitación pulmonar.

Reducción del volumen pulmonar

La cirugía de reducción del volumen pulmonar es una de las pocas opciones de tratamiento quirúrgico para pacientes con EPOC. Su premisa es que la extirpación del pulmón enfermo y enfisematoso permite la reexpansión del pulmón adyacente comparativamente sano. Se ha demostrado que la reducción del volumen pulmonar confiere un beneficio en la mortalidad de pacientes con enfisema predominante en el lóbulo superior y poca tolerancia a al ejercicio a pesar de completar la rehabilitación pulmonar. Aunque es una de las pocas terapias que demostró brindar beneficios en la EPOC, sigue siendo poco utilizada, probablemente debido a restricciones de acreditación, conceptos erróneos entre los médicos sobre los beneficios y riesgos del procedimiento y sus estrictos criterios de elegibilidad.

Las válvulas endobronquiales se han convertido en una posible alternativa para pacientes que no califican para la cirugía de reducción del volumen pulmonar. Los estudios LIBERATE e IMPROVE mostraron la mejoría de la función pulmonar en el enfisema heterogéneo grave utilizando el sistema de válvula de espiración. Estos ensayos controlados aleatorizados multicéntricos recientes evaluaron 2 tipos diferentes de válvulas endobronquiales y las compararon con el tratamiento médico óptimo.

Los criterios de inclusión fueron: obstrucción grave en la espirometría, evidencia de hiperinflación significativa en las mediciones del volumen pulmonar, distribución heterogénea del enfisema determinada por análisis cuantitativo de la TC y poca o ninguna ventilación colateral en los lóbulos objetivo e ipsilateral.

Ambos ensayos informaron una mejoría del VEF1 y del volumen residual en sus respectivos brazos de utilización de la válvula endobronquial. A los 6 y 12 meses del seguimiento también se observarvó la mejoría del estado de salud respiratoria y la distancia de la caminata de 6 minutos. Estos estudios han motivado la aprobación por la FDA del uso de estos dispositivos en pacientes con EPOC.

Existe un alto riesgo de neumotórax asociado con la colocación de la válvula, aunque después del procedimiento el neumotórax no produjo diferencias en los resultados clínicos a los 6 y 12 meses.

Denervación pulmonar dirigida y reoplastia bronquial

La denervación pulmonar dirigida utiliza la ablación broncoscópica por radiofrecuencia para alterar el sistema nervioso parasimpático pulmonar, que media el tono del músculo liso, la broncoconstricción refleja, la hipersecreción de moco y la inflamación de las vías respiratorias.

Mientras que un ensayo pequeño aleatorizado controlado doble ciego mostró una reducción de los eventos adversos respiratorios en pacientes con EPOC sintomática de moderada a grave, un ensayo aleatorizado más amplio evaluó la denervación para reducir las exacerbaciones de la EPOC.

La reoplastia bronquial es otro procedimiento broncoscópico que aplica campos eléctricos pulsados no térmicos a las vías respiratorias para eliminar las células productoras de moco en pacientes con bronquitis crónica. En ensayos pequeños y no controlados se ha demostrado que reduce los síntomas respiratorios así como la hiperplasia de las células caliciformes.

Trasplante de pulmón

Cada año se realizan más de 1.000 trasplantes de pulmón a pacientes con EPOC grave. Es la indicación más común de trasplante de pulmón en todo el mundo y la segunda más común en EE. UU.

Las guías más recientes de la International Society of Heart and Lung Transplantationy reconoce que el momento de la derivación para el trasplante es un desafío porque la evolución clínica de la EPOC suele ser prolongada y la supervivencia corto y mediano plazo es mayor que en otras enfermedades pulmonares.

Los pacientes con EPOC y sin contraindicaciones para el trasplante, que tienen un índice BODE (índice de masa corporal, obstrucción del flujo aéreo, disnea grave, capacidad de esfuerzo) de 5 a 6 con enfermedad progresiva, VEF1 <25% del previsto hipoxia o hipercapnia significativa debe derivarse a un centro de trasplantes para su evaluación.

Oxigenoterapia

Una de las primeras intervenciones para la hipoxemia grave fue la administración de oxígeno suplementario, lo que mejoró la supervivencia de la EPOC. El ensayo de oxigenoterapia nocturna NOTT, de 1980, demostró que la oxigenoterapia suplementaria mejoró la supervivencia en aquellos con hipoxemia grave en reposo, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca o hematocrito >55%.

El ensayo LOTT de 2016, de oxigenoterapia a largo plazo, mostró beneficios en la hipoxemia menos grave. El NOTT evaluó el uso de oxígeno en la hipoxemia moderada en reposo o en desaturaciones inducidas por el ejercicio y se halló que el oxígeno suplementario no tuvo efecto sobre cualquiera de los resultados medidos, incluyendo mortalidad y tiempo transcurrido hasta la primera hospitalización.

Ventilación crónica no invasiva

Se ha demostrado que la ventilación no invasiva mejora la supervivencia en los pacientes con exacerbaciones de la EPOC e insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda.

Sin embargo, aún no se ha caracterizado completamente su papel rutinario en pacientes ambulatorios con EPOC e hipercapnia crónica estables. Sin embargo, no todos los estudios hallaron los mismos beneficios.

Una revisión reciente identificó la adherencia como un problema importante y señaló que la calidad de vida y la supervivencia parecen mejorar solo cuando se reduce con eficacia el CO2 crónicamente elevado.

Conclusión

La EPOC es una enfermedad respiratoria común asociada con una heterogeneidad clínica significativa y una elevada morbilidad y mortalidad.

Nuevas opciones de tratamiento, que van desde los farmacológicos inhalados y orales hasta los tratamientos intervencionistas quirúrgicos y broncoscópicos, han abierto la puerta a un enfoque terapéutico personalizado para los pacientes con EPOC.

Los continuos avances en la comprensión de la biopatología, el diagnóstico y el tratamiento centrados en pacientes susceptibles, aplicados tempranamente en el curso de la enfermedad, tienen el potencial de mejorar los resultados clínicos a largo plazo y ayudar a identificar terapias modificadoras de la enfermedad.

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Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Enfermedad pulmonar obstructica cronica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Las comorbilidades y la edad avanzada modifican la presentación, las características de las exacerbaciones y el tratamiento clásicos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Autor: Dres. Raffaele Antonelli Incalzi, Simone Scarlata, Giorgio Pennazza c, Marco Santonico, Claudio Pedone. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 320–328

La EPOC adquiere características particulares en las personas ancianas lo que hace necesario un abordaje integral que tome en cuenta el proceso de envejecimiento, las comorbilidades y la particular respuesta al tratamiento en este grupo etario.

Presentación de un caso Un hombre de 81 años con diagnóstico clínico presuntivo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y comorbilidades graves (hipertensión, angina coronaria estable, arteriopatía periférica, enfermedad renal crónica, osteoporosis, diabetes mellitus y enfermedad de Parkinson) se presentó en el departamento de emergencias con confusión de gravedad progresiva y gran somnolencia. A pesar del riesgo elevado de EPOC por la presencia de tos productiva crónica, sibilancias y disnea de esfuerzo, como así el antecedente de tabaquismo (22 paquetes/año) nunca se le había diagnosticado definitivamente la EPOC porque no permitía hacer una curva de flujo-volumen aceptable. A su ingreso, relató que desde hacía 3 días sufría dolor torácico leve y ortopnea.  Antes de este proceso agudo, el paciente se sentía limitado en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, podía caminar sin ayuda y no tenía deterioro cognitivo evidente (según el puntaje del Mini Mental State Examination [MMSE] obtenido 6 meses antes: 24/30). Sin embargo, de acuerdo con sus cuidadores, usaba poco los inhaladores debido a su limitada coordinación relacionada con su rigidez extrapiramidal. En los 4 meses últimos había sido hospitalizado 2 veces por empeoramiento de la disnea y/o expectoración, además del adelgazamiento de unos 6 kg. Todos los años recibía la vacuna contra Streptococcus pneumoniae. Su tratamiento habitual consistía en: medicación inhalada triple (agonistas ß2 de acción prolongada, anticolinérgicos y corticosteroides), bloqueantes ß cardioselectivos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ácido acetilsalicílico, metformina, glibenclamida, difosfonatos y vitamina D. Los signos vitales a su ingreso eran: Presión arterial 110/ 65 mm Hg Frecuencia cardíaca 120/minuto Frecuencia respiratoria 38/minuto Saturación de O2 respirando aire ambiente 87% Temperatura 36,8°C El paciente estaba deshidratado y delirante. La auscultación torácica mostraba disminución del murmullo vesicular y sibilancias leves difusas. La radiografía de tórax mostraba pulmones hiperinsuflados en forma difusa y pérdida de los trazos vasculares, con hemidiafragmas aplanados, sin áreas de consolidación evidentes. Los análisis de laboratorio mostraron: Recuento de leucocitos normal Glucemia 250 mg/dl Lactato sérico 11 mmol/L Creatininemia 1,4 mg/dL Nitrógeno ureico 68 mg/dL. Los gases en sangre arterial estaban en el rango de la hipoxemia aguda en un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica-hipercápnica y acidosis respiratoria (pH 7,33, PaCO2 46 mm Hg, PaO2 41 mm Hg, HCO3 29 mmol/L respirando aire ambiente). Posteriormente, el paciente fue internado en la guardia de atención respiratoria aguda, donde se inició ventilación no invasiva y ceftriaxona. La hipoxemia, la hipercapnia y el equilibrio ácido-base volvieron a los valores normales  rápidamente y el delirio desapareció. El tratamiento de sostén consistió en oxigenoterapia, aporte intravenoso de líquidos, control optimizado de la diabetes, heparina no fraccionada profiláctica y dieta personalizada. Se monitorearon muy cuidadosamente los índices respiratorios, hemodinámicos y renales. Luego de 48 horas, el paciente había recuperado  íntegramente sus facultades mentales, se pudo suspender la ventilación no invasiva y se inició la rehabilitación respiratoria. Luego de un lavado farmacológico eficaz, las pruebas de función pulmonarrevelaron una obstrucción fija grave (relación VEF1/CVF (capacidad vital forzada) 43% y VEF1  34% del valor esperado, luego de la inhalación efectiva del broncodilatador) asociada a un aumento del atrapamiento aéreo (volumen residual 138% del esperado). Se realizó la evaluación geriátrica completa y se planificó un programa de atención domiciliaria. Luego del alta hospitalaria, el paciente tuvo una evaluación domiciliaria regular, en la que se reafirmó la capacitación sobre el uso correcto de los inhaladores y el reconocimiento de los primeros síntomas y signos de una exacerbación aguda. En los 6 meses siguientes, el paciente recuperó peso, tuvo menos disnea y mejoró su limitación física, sin sufrir nuevas exacerbaciones agudas de la EPOC.

¿Es la EPOC una patología crónica relacionada con la edad?

La EPOC es una enfermedad típica del envejecimiento cuya prevalencia aumenta drásticamente con la edad. En EE. UU. oscila entre el 6,6 % en el grupo de 45-54 años hasta un 12 % a partir de los 64 años. Los datos relativos de los países europeos solo se refieren a los adultos de la población general y no a la población geriátrica.
La EPOC es responsable de la mayoría de la oxigenoterapia prolongada, sobre todo en los >70 años, comparados con la población general. Estos hallazgos reflejan los efectos acumulativos del tabaquismo y la polución ambiental.
Por otra parte, el acortamiento de los telómeros, un signo distintivo del proceso de envejecimiento, también aparece en los pacientes con EPOC, así que la edad junto con la EPOC, lo promueven su ocurrencia. Se destaca que la disfunción de la telomerasa y el acortamiento acelerado de los telómeros son también comunes en las células endoteliales que participan en el proceso aterosclerótico, condiciones prototípicas relacionadas con la edad, así como con  las enfermedades inmunológicas como la artritis reumatoidea, las cuales están estrictamente relacionadas con la edad. Parece haber una base biológica clara que subyace en la evidencia epidemiológica, aunque el vínculo entre la EPOC y la telomerasa defectuosa debe ser distinguido de los efectos de las infecciones previas, como la infección por Citomegalovirus.

Hay otras similitudes entre el envejecimiento del pulmón y el pulmón de la EPOC que son dignas de mención:
En el envejecimiento normal,  la capacidad vital declina anualmente 10-20 ml, mientras que en los pacientes con EPOC la declinación es de unos 30 ml; el volumen residual aumenta tanto en el envejecimiento normal como en el pulmón de la EPOC. Por otra parte, en las personas mayores hay una pérdida de la elasticidad, la depuración mucociliar, la inmunidad de la mucosa y la reserva vascular, más acentuada en la EPOC. A pesar de la estrecha relación con la edad, la prevalencia de la EPOC en los ancianos no se conoce por completo. En efecto, tanto los cambios relacionados con la edad que aparecen en la presentación clínica de la EPOC como el enmascaramiento derivado de las comorbilidades, sumado a los problemas para ejecutar la espirometría contribuyen a obstaculizar el diagnóstico de la enfermedad en la población de edad avanzada.


¿Por qué es difícil el diagnóstico de la EPOC en la población de edad avanzada?

"Casi la mitad de los pacientes con EPOC no son diagnosticados"

La EPOC raramente se presenta sola en los pacientes ancianos. La comorbilidad y la discapacidad de varios órganos contribuyen a la dificultad para reconocer la EPOC. Por otra parte, los trastornos cognitivos, principalmente de la memoria verbal y la capacidad constructiva, como así la depresión pueden predominar en el escenario clínico de los sujetos con hipoxemia e hipercapnia.
Aun las exacerbaciones graves de la EPOC pueden ser reconocidas tardíamente debido a una presentación atípica. En efecto, a diferencia de la triada clásica de disnea, tos y fiebre, la EPOC también puede presentarse con debilidad muscular, vértigo, confusión y edema de las piernas, cuadros que reflejan una hipoxemia grave y que son característicos de las presentaciones atípicas, en ocasiones también el delirio puede ser la principal manifestación.
El aumento del umbral de disnea y la discapacidad física relacionados con la edad suelen tener su origen en múltiples factores, que contribuyen de otra manera a que en determinados pacientes la disnea sea un cuadro secundario de la exacerbación.
Por último, el dolor torácico podría reflejar una sobrecarga ventricular derecha secundaria a una hipertensión pulmonar o al empeoramiento de la isquemia miocárdica por la hipoxemia.

La discapacidad de origen no respiratorio, por ejemplo ortopédica o neurológica, puede limitar la actividad física hasta un nivel muy por debajo del umbral de disnea, obstaculizando el reconocimiento de la EPOC estable en los ancianos. En consecuencia, es necesario que el médico tenga un alto índice de sospechapara diagnosticar la EPOC en esa franja etaria.

Espirometría
La espirometría representa un papel fundamental en el proceso diagnóstico de la EPOC pero puede ser poco satisfactoria en los pacientes frágiles o debilitados. Estos factores favorecen el subdiagnóstico “epidémico” de la EPOC: casi la mitad de los pacientes con EPOC no son diagnosticados. Por lo tanto, la necesidad de cumplir con los criterios espirométricos da lugar a una selección sesgada de pacientes con diagnóstico de EPOC, debido a la exclusión automática de la mayoría de los pacientes frágiles. En efecto, los pacientes tienen que cumplir aceptablemente los criterios espirométricos (al menos 3 curvas) y por lo tanto también los criterios de repetibilidad.
En el contexto de un estudio de espirometrías en los ancianos, estudio SaRA (Salute Respiratoria nell'Anziano), 4 de 5  sujetos >64 años con o sin EPOC podrían cumplir con el criterio de aceptabilidad. El deterioro cognitivo, el mal estado físico y el nivel de educación bajo caracterizaron a los pacientes con impedimentos para la correcta ejecución de la espirometría, mientras que la edad avanzada, el género masculino y la obstrucción bronquial grave se asociaron con una repetibilidad inaceptable. Se destaca que el volumen de las espirometrías realizadas se correlacionó positivamente con la buena aceptabilidad y repetibilidad combinadas, lo que pone en evidencia que la experiencia de cada laboratorio de fisiopatología respiratoria influye en la calidad general de la espirometría.

Con el propósito de aumentar el número de ancianos con diagnóstico espirométrico se ha comenzado a utilizar el VEF6, por ej., el volumen máximo de aire espirado en cualquier momento antes de haber hecho la maniobra espiratoria forzada en el sexto segundo y haber probado repetidamente. Si el paciente no puede alcanzar una meseta espiratoria final ≥1 segundo, la CVF no es mensurable, mientras que el VEF6 sí puede ser medido. Según los autores, la relación VEF1/VF6 puede sustituir a la relación VE1/CVF.
Se ha comprobado que el VF6 tiene buenas propiedades diagnósticas para la las enfermedades respiratorias obstructivas y restrictivas. También identifica a los fumadores en riesgo de un deterioro respiratorio más rápido. La disponibilidad de estándares de referencia, aún para la población anciana, permite que el VF6 pueda ser utilizado en la práctica.
Lamentablemente, el VF6 no es una panacea: 440 de 1.971 inscriptos en el estudio SaRA no pudieron realizar la espirometría  (n = 101) o alcanzar un volumen extrapolado retrógrado >150 ml, por ej., no alcanzaron la espiración explosiva requerida. Es decir, ni la CVF ni el VF6 pudieron ser medidos en 440/1.971 probandos. Por otra parte, la realización y la repetición de la CVF y el VF6 fueron  defectuosas en 262 y 186 personas de las 1.531 que no realizaron bien la espirometría, respectivamente. En los pacientes mayores, las principales correlaciones de la incapacidad para lograr un VF6 fueron el deterioro cognitivo y la menor educación.

Un problema adicional para el diagnóstico de la EPOC en los ancianos, aun en los sujetos capaces de realizar la espirometría, es el criterio diagnóstico utilizado. Aunque las guías actuales usan la reducción del cociente VEF1/CVF (o CV = CV baja) como una característica para el diagnóstico de obstrucción bronquial. La reducción de la relación VEF1/CV puede utilizarse contrariamente a un valor “fijado” (usualmente 0,7) o un límite más bajo de lo normal que corresponde al percentilo 5 de la distribución teórica del parámetro en una población sana de la misma edad, género y tamaño corporal.
La primera definición es recomendada por la Global Initiative against Obstructive Lung Disease (GOLD)  mientras que la última los es por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). Ambas definiciones tienen sus inconvenientes.
Por un lado, el valor fijado no tiene en cuenta el VEF1 y la CV no disminuye a la misma velocidad con la edad. Como consecuencia, en los ancianos, un valor fijado tiende a diagnosticar en exceso la obstrucción bronquial en exceso.
Por otra parte, el límite inferior normal calculado mediante ecuaciones predictivas basadas en la asunción de que la variabilidad es proporcional a los valores esperados en todas las edades; su validez también depende de la disponibilidad de estándares desarrollados en una población de referencia normal, tan similar a la población estudiada como sea posible.
Ambas presunciones suelen ser irreales, especialmente en los ancianos. Se ha propuesto usar valores límite más bajos en los ancianos (0,65 y 0,67 en hombres y mujeres, respectivamente) lo que puede contrarrestar el valor de corte fijado y sesgar el límite más bajo del normal

A pesar de estas limitaciones, la espirometría sigue siendo fundamental para el diagnóstico de la EPOC y, en términos generales, para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias a cualquier edad. Por otra parte, puede brindar información dinámica importante del atrapamiento aéreo, por ejemplo, el descenso de la CV inspiratoria relacionado con el  ejercicio y provocado por el aumento del volumen  espiratorio de reserva. La hiperinsuflación dinámica está muy relacionada con la disnea por lo que las intervenciones tienen que estar destinadas a limitarla y así prevenir efectivamente la disnea. Por lo tanto, la espirometría puede ser una guía terapéutica y una herramienta el diagnóstica.

Alternativas:
En los últimos tiempos se ha tratado de desarrollar métodos diagnósticos alternativos, pero no se han hallado soluciones. Una posibilidad muy interesante y promisoria está dada por la técnica de nariz electrónica que consiste en un grupo de sensores que mimetizan el epitelio olfatorio. Está basada en 6 sensores microbalanceados cubiertos con metaloporfirinas que, tras la interacción con compuestos orgánicos volátiles, son sometidos a cambios de frecuencia que pueden traducirse en una especie de gráfico de la respiración. Se ha comprobado que esta técnica tiene propiedades diagnósticas importantes en el cáncer de pulmón, el asma y la EPOC. Los resultados preliminares en pacientes ancianos con EPOC son alentadores. El método es muy fácil, barato, altamente repetible y seguro. Sin embargo, hasta el momento, la nariz electrónica debe utilizarse solamente como una herramienta de investigación. Se requieren estudios grandes para confirmar sus propiedades diagnósticas y clasificatorias.

Asma
Por último, el asma no es infrecuente en los ancianos y debe ser diferenciada de la EPOC. En esa etapa de la vida se describen 2 tipos de asma: una forma de comienzo temprano que se remonta a la juventud y es fácilmente reconocida, aun si ocurre luego de varios años, y la forma de comienzo tardío. Esta última suele ser mal catalogada como EPOC, siendo la edad avanzada y la discapacidad los principales responsables de ese error de clasificación. La eosinofilia del esputo y la necesidad frecuente de tratamiento corticosteroide despiertan la sospecha diagnóstica, pero la reversibilidad con los broncodilatadores puede ser parcial.
Por otra parte, según un análisis agrupado, un grupo de mujeres con asma no atópica de comienzo tardío, obesas y de edad avanzada presentaba reducciones moderadas del VEF1 y exacerbaciones frecuentes que requerían corticosteroides orales. En la tabla siguiente se propone un algoritmo de diagnóstico.


¿Cómo impacta la EPOC en el estado de salud de los pacientes?

La EPOC afecta el estado de salud a través de su historia natural, y más todavía cuando el VEF1 es del 50% del valor esperado. Por otra parte, aun los sujetos en los que no se ha reconocido la enfermedad sufren un deterioro evidente de la salud. La pérdida de masa muscular, la disnea, los trastornos cognitivos y afectivos, la osteoporosis y los trastornos del sueño interactúan de diversas maneras para alterar la independencia personal y la sensación subjetiva del estado de salud.

También es muy evidente que la relación entre la evolución de la EPOC y el estado de salud puede ser en alguna medida recíproca: por ejemplo, los problemas cognitivos afectan de diversas maneras el cumplimiento del tratamiento (es considerado el principal problema terapéutico en los pacientes ancianos con EPOC), mientras que los trastornos del sueño pueden fomentar el uso inapropiado de fármacos depresores de la respiración. Por otra parte, la depresión se asocia con el tabaquismo y mayor mortalidad.

Estos y otros ejemplos evidencian la posibilidad de que se produzca más el empeoramiento del estado de salud que la aceleración de la progresión de la EPOC. Por lo tanto, es muy importante interrumpir este círculo vicioso.
En el estudio SaRA, el 31% de los pacientes con EPOC tenía un buen estado de salud, como lo muestra su estado físico y cognitivo, su estado afectivo y la calidad del sueño, mientras que el 41% y el 27% tenían un deterioro moderado y grave de su estado de salud, respectivamente. Los determinantes principales fueron las variables del estado físico, como la independencia en las actividades, medida mediante la prueba de Barthel y el rendimiento físico submáximo. Inesperadamente, se halló que la concordancia entre la gravedad de la obstrucción de la vía aérea y el deterioro del estado de salud fue solo moderado; el 2,3% de los pacientes con EPOC leve tenía una alteración grave del estado de salud, mientras que el 5% de aquellos con EPOC grave tenían un estado de salud delicado.

"La tasa de hospitalización por exacerbación de la EPOC de las personas ancianas está inversamente relacionada el nivel de ingresos"

Estos hallazgos despiertan inquietud en cuanto a la excesiva simplificación de la relación entre la obstrucción bronquial y el estado de salud. Tanto la variabilidad fenotípica como la comorbilidad afectan de distintas maneras el estado de salud. Por ejemplo, la hiperinsuflación dinámica, el fenómeno del atrapamiento aéreo dependiente del ejercicio, se asoció con disnea importante y luego, con la limitación física.
Los factores sociales influyen en el estado de salud y, de manera especial, en el uso de los recursos para la atención sanitaria. El último también es importante para el estado de salud ya que se ha demostrado que el estado de salud disminuye luego de la estancia hospitalaria por una exacerbación de la EPOC.
En efecto, la tasa de hospitalización por exacerbación de la EPOC de las personas ancianas está inversamente relacionada el nivel de ingreso; la misma relación ha sido demostrada para otras afecciones crónicas como la diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca congestiva o el accidente cerebrovascular, una condición aguda profundamente arraigada en las enfermedades crónicas, pero no en la fractura de cadera. Por lo tanto, el tratamiento óptimo implica el uso de intervenciones sociales para mejorar el estado de salud.

La medición básica e instrumental de las actividades de la vida diaria, las mediciones específicas del rendimiento físico y el análisis de sus combinaciones permite verificar que la EPPOC afecta la independencia personal de una manera distintiva con respecto a otras condiciones crónicas como la insuficiencia cardíaca congestiva y la diabetes mellitus. Esta diferencia aumenta también la necesidad de atención, por ejemplo, la combinación de 3 limitaciones físicas como salir al exterior, subir o bajar escaleras y caminar por lo menos 400 metros identifica a los pacientes con una mayor duración de la exacerbación de la EPOC.


¿Cuál es el pronóstico de la EPOC? 

El pronóstico general de la EPOC es malo. Se ha informado que la mortalidad a los 3 años en una población con EPOC y sin insuficiencia respiratoria u otra enfermedad grave es del 23%.
Más recientemente, los datos del estudio TORC H (Towards a Revolution in COPD Health) de pacientes con un VEF1 promedio del 44% mostraron una mortalidad del 15% en el grupo placebo. En el estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), en el cual se enrolaron pacientes de gravedad comparable, se obtuvieron datos similares.
Estratificación
La estratificación de la gravedad de la EPOC habitualmente se basa en 3 grados de reducción del VEF1, aunque el sistema de estadificación de la  guía GOLD más reciente también incluye la frecuencia de las exacerbaciones. Sin embargo, es posible que si la clasificación del riesgo en los ancianos se basa solamente en las características espiratorias el resultado sea inadecuado. La predicción de la mortalidad en una población de pacientes con EPOC y edad promedio >65 años puede hacerse mejor utilizando un índice combinado (el índice BODE) que incluye el VEF1 y el estado nutricional, la capacidad para el ejercicio y la disnea. El inconveniente de expresar el VEF1 utilizando valores predictivos también aparece cuando se estratifica el riesgo. Otras alternativas para expresar el VEF1, como el VEF1 dividido por la altura al cubo, puede ser más apropiado en la población anciana.

Heterogeniedad fenotípica
Un tema también importante que necesita ser tenido en cuenta con respecto al pronóstico es la heterogeneidad de la EPOC por sí misma. Más allá de la clásica distinción entre el fenotipo "bronquítico" y el "enfisematoso", se han descrito diferentes características distintivas─capacidad de respuesta a los broncodilatadores, frecuencia de las exacerbaciones, presencia de hipertensión pulmonar─que permiten identificar a los diferentes fenotipos de distinto pronóstico. Probablemente, la heterogeneidad del fenotipo es la responsable de la tasa tan variable de disminución del FEV1 que se observa en los pacientes con EPOC.

Comorbilidades
Por último, la comorbilidad es un factor pronóstico mayor en la EPOC de pacientes ancianos. En una muestra de 270 pacientes con una edad promedio de 67 ± 9 años y un seguimiento de hasta 3,5 años, la mortalidad estuvo más relacionada con la insuficiencia renal crónica y la enfermedad coronariaque con la disminución del VEF1 basal. Sin embargo, la edad por sí misa fue el predictor negativo principal, seguido por los signos electrocardiográficos de disfunción cardíaca derecha: la supervivencia a los 6 años fue 7% en los pacientes con una onda P por sobrecarga auricular derecha y ondas S en las derivaciones D1,D 2 yD3; el porcentaje subió al 18% en presencia de uno solo de esos signos y alcanzó el 36% en ausencia de ellos, estableciendo que los signos electrocardiográficos de hipertensión pulmonar son una manifestación de muy mal pronóstico.
La disfunción neuropsicológica, evidenciada por el copiado anormal de figuras geométricas, también contribuye a empeorar el pronóstico, posiblemente como un marcador del daño cerebral profundo, principalmente la ínsula, secundario a la hipoxemia y la hipercapnia y la consiguiente desregulación del sistema nervioso autónomo.

La mortalidad intrahospitalaria también está afectada por factores no respiratorios como la fibrilación auricular y las arritmias ventriculares. Lamentablemente, la comorbilidad, una condición que en general acompaña a la EPOC en la vejez, no ha sido sistemáticamente recogida y tomada en cuenta como un determinante pronóstico en los estudios de investigación.


¿Cuáles son los principales problemas terapéuticos en los pacientes con EPOC y cuáles son las pruebas que todavía faltan en esta población? 

Muchos son los problemas que afectan la calidad del tratamiento de la EPOC en los ancianos:

1.  La fuente de información de los ensayos farmacológicos se basa principalmente en criterios de selección. El ensayo TORCH utilizó 12 criterios de exclusión, el UPLIFTT 19 y el POET-COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) utilizó 22.
La comorbilidad, el deterioro cognitivo, la depresión y las limitaciones físicas que caracterizan a la EPOC en el anciano son los criterios de exclusión más utilizados. Por ejemplo, la edad media de los participantes de esos trabajos fue 65 años (40–80 años; DS 8,2) para el TORCH, 65 años (DS 8,0), para el UPLIFT, y 63 años (DS 9,0) para el POET-COPD. En consecuencia, la información basada en los ensayos “puede no ser apta" para aplicar al promedio de pacientes ancianos con EPOC que se atiende diariamente en las guardias y consultorios.

2.  Los inhaladores parecen fáciles de usar pero pueden ser difíciles para los pacientes ancianos. En efecto, se requiere la coordinación y la fuerza de los músculos respiratorios para inhalar el fármaco. Se ha comprobado que el deterioro cognitivo influye notablemente en la capacidad para usar correctamente los inhaladores: un puntaje <24 en el test MMSE se asocia con un riesgo muy elevado de fracaso; aun un test de copiado del pentágono anormal, una herramienta del MMSE que evalúa la incapacidad constructiva, identifica a los pacientes que no son capaces de utilizar los inhaladores.
En presencia de deterioro cognitivo, el cumplimiento del tratamiento farmacológico y no farmacológico suele ser escaso. Las pruebas de detección como el MMSE o la evaluación neuropsicológica confirmatoria mediante el Mental Deterioration Battery o un test de memoria secundaria, por ejemplo, el test de las 15 palabras de Rey, identifican muy bien a los pacientes con EPOC en riesgo de mal cumplimiento del tratamiento.

3.  La rehabilitación repetida puede retrasar mucho la declinación del estado de salud y disminuir la necesidad de atención médica, como así mejorar los trastornos del humor relacionados con la EPOC. Según estas evidencias, los pacientes deprimidos y discapacitados pueden ser incluidos y no excluidos de los programas de rehabilitación. Estos efectos beneficiosos también son evidentes en los pacientes de más edad y gravemente enfermos, pero en general, se recurre a la rehabilitación menos de lo necesario.

4.  Estos pacientes tienen muchos problemas y requieren una atención destinada a disminuir su sufrimiento y a ayudar a sus familiares y cuidadores. Lamentablemente, los cuidados paliativos necesarios difieren de los cuidados paliativos para los pacientes neoplásicos; no hay mucha disponibilidad de cuidados paliativos para los pacientes respiratorios y los mismos son menos percibidos como una necesidad importante para la salud. La poca experiencia que hay al respecto muestra que la provisión domiciliaria de cuidados paliativos es bastante demandante y genera importantes problemas de organización.

5.  Los pacientes ancianos con EPOC están expuestos a graves riesgos de reacciones adversas a los medicamentos debido a las sobredosis en relación con la depuración renal. En efecto, la sarcopenia, una consecuencia común de la EPOC grave atenúa el aumento de la creatinina debido a la disminución del índice de filtrado t glomerular ()FG)  Por lo tanto, aun la insuficiencia renalmoderada (FG = 60–30) y grave pueden pasar desapercibidas. Este problema puede surgir en ocasión de una exacerbación aguda que requiere antibióticos o fármacos no respiratorios en forma crónica y también de algunos broncodilatadores tópicos, los cuales son depurados parcialmente por el riñón.

6.  Los principales problemas en los ancianos con EPOC son la coexistencia de otras enfermedades y la polifarmacia. A menudo no está claro cuál es la guía que se debe aplicar en estos pacientes tan complejos. Por ejemplo, siempre se ha considerado que los bloqueantes ß utilizados en la insuficiencia cardíaca congestiva coexistente empeoran la obstrucción bronquial de la EPOC, mientras que actualmente están contraindicados en el asma y no en la EPOC.
Por otra parte, las comorbilidades altamente prevalentes pueden afectar enormemente la función respiratoria; por ejemplo, la osteoporosis puede provocar fracturas vertebrales y así agregar un componente restrictivo a la disfunción respiratoria.
Del mismo modo, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, muy común pero en la vejez, tiene presentaciones atípicas y puede afectar directamente la función respiratoria. La detección y el tratamiento de las comorbilidades en los pacientes con EPOC son fundamentales y requieren la atención sistemática de los médicos.

7.  Las exacerbaciones graves de la EPOC se caracterizan por el hipercatabolismo y la pérdida acelerada de masa muscular, pero en gran parte de los pacientes con EPOC también existen ciertos trastornos fenotípicos. Por lo tanto, es necesario tratar cuanto antes la exacerbación, de manera que cese la respuesta inflamatoria, brindando apoyo nutricional y rehabilitación, como partes fundamentales de dicho tratamiento.
Las intervenciones nutricionales podrían mejorar la fuerza de los músculos respiratorios y periféricos pero no los índices de función respiratoria. Como sucede en los pacientes muy frágiles y discapacitados geriátricos, valdría la pena probar un programa de intervención completo, principalmente basado en ejercicios y soporte nutricional.


¿Cómo se debe abordar a los pacientes ancianos con EPOC? ¿El enfoque realista cambia en función de la especialidad?

Mientras que en los últimos 10 años se han elaborado y difundido guías para el tratamiento de la EPOC, principalmente la GOLD, la NICE y la de ATS/ERS, actualmente la propuesta es abordar la EPOC según la especialidad médica. Se ha informado que tanto los geriatras como los neumólogos hacen un abordaje específico especializado de la EPOC mientras  que los internistas se caracterizan por una gran variedad de enfoques. Curiosamente, el abordaje amplio del estado de salud es característico del enfoque geriátrico, mientras que los  neumólogos se centran en la heterogeneidad fenotípica de la EPPOC.
En efecto, la evaluación amplia es común en la práctica geriátrica pero no entre los neumólogos que prestan atención a las consecuencias clínicas de la hiperinsuflación dinámica. Dado que ambos enfoques están altamente motivados por los pacientes con EPOC de edad avanzada, es preferible la combinación de elementos de ambas especialidades, con el fin de mejorar la calidad  de la atención.

Lamentablemente, la mayoría de las guías más usadas (GOLD, NICE, y ATS/ERS) no se refiere a temas específicos de interés para el anciano ni destacan los cuadros característicos de la EPOC en este gran subgrupo de pacientes. En efecto, solamente en su nueva versión, la guía GOLD ha comenzado a mencionar las comorbilidades. Por otra parte, la guía ATS/ERS sobre rehabilitación trata en forma parcial estos tópicos, cuando considera la depresión y la ansiedad.


Conclusiones 

La EPOC tiene una definición muy amplia para ser una enfermedad tan heterogénea. La edad avanzada aumenta esa heterogeneidad y  principalmente altera su presentación típica, la cual está  alterada por la comorbilidad y el poco conocimiento de los cambios que se producen con el envejecimiento que modifica la respuesta al tratamiento que ha probado ser útil en la población adulta.
Es necesario esforzarse para establecer estándares realistas válidos de la función respiratoria en la vejez como así hacer procedimientos diagnósticos adecuados para una vasta mayoría de pacientes ancianos, de manera que también las personas frágiles y discapacitadas puedan ser estudiadas para detectar y diagnosticar la EPOC. Los ensayos clínicos deben ser repensados para incluir a las personas frágiles y, por lo tanto, generar resultados del mundo real.
El abordaje global de estos pacientes debe estar basado en la experiencia y la habilidad de los diferentes especialistas para brindar un enfoque amplio de una enfermedad multifacética. Sin embargo, antes de iniciar estas acciones y a modo introductorio, hay que difundir entre la opinión pública y las autoridades políticas el concepto de que la EPOC es un problema sanitario y social grave. De hecho, dicen los autores, “las enfermedades no transmisibles crónicas como la cardiopatía isquémica o la diabetes mellitus se perciben correctamente como una carga dramática para nuestras sociedades, mientras que no sucede lo mismo con la EPOC, a pesar de la evidencia epidemiológica clara”.
El conocimiento precede e impulsa la acción: la dificultad para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC en los ancianos probablemente mejore solo si la enfermedad es percibida en su correcta prevalencia, complejidad y cambiante evolución en relación a edad avanzada. Los internistas, que atienden a la mayoría de los pacientes con EPOC ancianos están firmemente comprometidos para lograr este objetivo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti