Manejo Farmacológico
La terapia anticomicial ha sido dividida en agentes de primera, segunda, y tercera línea.
Tradicionalmente, en los agentes de primera línea se incluye benzodiazepina, de segunda línea fenitoína y fenobarbital. Los fármacos usados durante la presentación inicial incluyen a ambos: benzodiazepina y fenitoína; y si aquellos fallan entonces el status epiléptico debe ser considerado como refractario y las siguientes terapias indicadas.
Agentes de primer línea: el tratamiento farmacológico del SE ha cambiado en los últimos 20 años pruebas recientes apoyan el uso de benzodiazepinas y menos del fenobarbital. Además, la fosfenitoína y el valproato intravenoso están disponibles en los EE.UU y en breve tiempo se incorporarán en los protocolos.
Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas intravenosas permanecen como el tratamiento de primera linea para el SE. Ambos diazepam (0,2 mg/kg dados en bolos de 5 mg/min) y lorazepam (0,1 mg/kg dados en bolos de 2 mg/min) son igualmente eficaces para controlar las convulsiones. Los estudios que comparan el tiempo de terminación del SE en niños entre diazepam y lorazepam no mostraron ninguna diferencia.2 Aunque diazepam tiene una vida media más larga que lorazepam, el lorazepam tiene un volumen de distribución más pequeño, así que los niveles en el LCR permanecen constantes durante un período más largo.
Un estudio realizado en San Francisco, observó el tratamiento de convulsiones por equipos prehospitalarios comparado el uso de lorazepam, bollo intravenoso de 2 mg (repetido de ser necesario), de diazepam, bolo intravenoso de 5 mg (repetido de ser necesario), contra placebo. La actividad de convulsiones fue terminada en el 60% de los pacientes tratados con lorazepam, el 43% de pacientes tratados con diazepam, y el 21% de pacientes que recibieron el placebo.21 La diferencia entre lorazepam y diazepam en este estudio no fue estadísticamente significativa. Las complicaciones como hipotensión, depresión respiratoria, y arritmias fueron significativamente menos comunes con ambas benzodiazepinas comparadas a placebo. El estudio subraya la eficacia y la seguridad de las benzodiazepinas en tratamientos de convulsiones durante el periodo prehospitalario.
Cuando el acceso intravenoso no se puede lograr en un paciente con status epiléptico, se deben considerar rutas alternativas para medicarlo. Tanto el diazepam como lorazepam pueden ser dados por vía rectal22 aunque se prefiere la inyección intramuscular de midazolam. El Midazolam es soluble en agua y rápidamente absorbido luego de una inyección intramuscular.23,24 La fenitoína no puede ser administrado por vía intramuscular, la fosfenitoína IM alcanza niveles terapéuticos dentro de una hora; y en 40% de los pacientes niveles terapéuticos fueron notados en 30 minutos.25
La Fenitoína y la Fosfenitoína: La Fenitoína es muy eficaz en la terminación de convulsiones, pero su limitación es la velocidad de la tasa perfusión. La dosis es de 20 mg/kg en una solución salina (no puede contener glucosa), y una segunda dosis de 10 mg/kg puede ser dada si es necesario.26 La tasa de infusión esta limitada a 50 mg/min (25 mg/kg en pacientes cardiovasculares) pues provoca hipotensión (principalmente debido al diluyente de glicol propileno). El efecto de la fenitoína es mediado por su acción a nivel de los canales de sodio activados por voltaje. Este efecto en el miocardio también puede producir prolongación del QT y arritmias. Aunque esta complicación es poco frecuente, se recomienda el monitoreo cardíaco durante la perfusión.27 La solubilidad de la fenitoína depende de su pH (12), esta es una solución alcalina tóxica para las paredes vasculares y debería ser administrado en una vena central. La extravasación capilar produce necrosis extensa en el sistema venoso periférico, conocido como ' síndrome del guante negro-purpúreo'.28,29,30
La fosfenitoína es una prodroga de la fenitoína, presenta un grupo fosfato agregado permitiendo que el fármaco sea soluble en agua y a su vez permite un pH mas neutro que la fenitoína (pH 8.6-9).31 No contiene propil glicol, por lo cual la velocidad de infusión de fosfenitoína puede ser mayor que la fenitoína, excepcionalmente produce hipotensión. El pH más neutro disminuye la irritación vascular y disminuye la toxicidad de tejido permitiendo la administración intramuscular. La vida media de eliminación es de 8-15 minutos.32 Para simplificar, la fosfenitoína esta medida en equivalentes de fenitoína (EF) y puede ser dado hasta 150mg de EF por minuto. Hasta el momento no ha sido publicado ningún estudio controlado del uso de fosfenitoína en el status epiléptico.
El Estudio hecho por el Cooperativo de la Administración de Veteranos Americanos comparó cuatro brazos de tratamiento para el status epiléptico convulsivo: Diazepam (0,15 mg/kg) seguidos por fenitoína (18 mg/kg), lorazepam solo (0,1 mg/kg); fenitoína solo (18 mg/kg); y fenobarbital solo (15 mg/kg). Los sujetos fueron hospitalizados y aleatorizados para recibir una de los cuatro brazos de tratamiento. En el análisis los pacientes fueron divididos en aquellos con status epiléptico convulsivo generalizado obvio y status epiléptico convulsivo generalizado sutil (aquellos con coma y actividad ictal en EEG, con o sin la actividad muscular sutil). No hubo ninguna diferencia en efecto de los cuatro tratamientos cuando todos los sujetos fueron comparados, pero el análisis del grupo con el status epiléptico obvio mostró una diferencia significativa en el control de las convulsiones con el tratamiento de lorazepam y fenitoína.15 A pesar de problemas con el diseño del estudio (la eficacia de los tratamientos fue evaluada 20 minutos antes de que la fenitoína pudiera ser totalmente infundida). Está claro que el lorazepam puede controlar más convulsiones en 20 minutos que la fenitoína solamente. Pero la fenitoína dada en conjunto con diazepam (rápidamente redistribuye afuera del compartimiento SNC) es igual de eficaz al lorazepam solo para el manejo inicial de las convulsiones.
Valproato: El Valproato en forma intravenosa recientemente se ha hecho disponible en los EE.UU.33 Aunque la experiencia con el valproato intravenoso y el status epiléptico es limitada con pequeños estudios en adultos y pediatría,34,35 la ventaja potencial es su excelente perfil de seguridad. Aunque la dosis de carga recomendada de 15-20 mg/kg en una solución de dextrosa administrada con una tasa de 3-6 mg/kg/min, las infusiones de bolo rápidas han sido administradas sin peligro.36 En pequeños estudios en el uso de valproato intraveno para el SE ha sido capaz de terminar la actividad convulsiva en el 42-80 % de pacientes.37 Se necesitan estudios adicional, pero uno esperaría que el valproato será útil en casos donde el uso de benzodiazepinas esta limitado por hipotensión y en casos donde hay una hipersensibilidad conocida en contra de la fenitoína, o en status que resulta del incumplimiento en pacientes tomando ácido valproico.
Fenobarbital: En el pasado, el fenobarbital había sido considerado un fármaco de primera línea. El mecanismo de acción es similar al de las benzodiazepinas, pero en este caso trabaja en los receptores GABAA. Un estudio demostró que no había diferencia entre fenobarbital y la combinación de diazepam con fenitoína en el control del SE.38 El Estudio hecho por el Cooperativo de la Administración de Veteranos Americanos no mostró ninguna diferencia entre el fenobarbital en el control del status epiléptico cuando fue comparado a lorazepam o la combinación de fenitoína más diazepam.39 El problema con el fenobarbital es su potencial para inducir una profunda depresión respiratoria e hipotensión por sus efectos vasodilatador y cardiodepresor. El efecto respiratorio es de mayor grado cuando es usado, como es típicamente, después del tratamiento con una benzodiazepina. A su vez, el fenobarbital también tiene una larga vida media que puede complicar el manejo de dichos efectos.15
Tabla 1: Conceptos Claves
· La definición formal de status epiléptico usando un marco de tiempo de 30 minutos no es una definición operacional; el tratamiento de una convulsión epiléptica no debería ser retrasado más de 5-10 minutos.
· El manejo de convulsiones debería incluir: una muestra inicial de sangre para medir la glucosa rápidamente, oxigenación adecuada, y sospecho de intoxicación o de infección.
· La terapia de primera línea para el status epiléptico incluye lorazepam IV (0,1 mg/kg) o diazepam (0.2mg/kg). Si diazepam es usado, debería ser inmediatamente seguido por una dosis de carga de fenitoína o de fosfenitoína.
· El status epiléptico refractario es diagnosticado después del fracaso de la terapia de primera línea y el subsiguiente tratamiento debería ser guiado por protocolo: la decisión de cual medicación secundaria se debe usar depende en la disponibilidad, capacidad de cada sala de emergencia, y del estado hemodinámico de cada paciente.
· Los tratamientos recomendados para el status epiléptico refractario incluyen: perfusión de Midazolam (bolo de 0,2 mg/kg seguido por una infusión de 0,05-2,0 mg/kg/hr); de pentobarbital (bolo de 3-15 mg/kg empujado despacio (con monitoreo hemodinámico) seguido por una infusión de 0,5-10,0 mg/kg/hr; propofol (bolo de 3-5 mg/kg, seguido por una infusión de 1-15 mg/kg/hr)
· En pacientes que estuvieron en SE, se debería considerar un EEG para demostrar que toda actividad epiléptica se haya terminado.
Tabla 2. Causas de Status Epiléptico
Infeccioso
Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral
Vascular
Infarto cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma de Subdural y Epidural
Vasculitis
Metabólico
Hiponutremia
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Tóxico
Cocaína, grieta
Triciclicos
Anticolinergicos
Isoniazid
Alcohol
Tumores
Eclampsia
