Autor/a: SOPHIA GORGENS Bowel Perforation: ED presentations, evaluation, and management
Caso clínico Un hombre de 35 años con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal se presenta en el servicio de urgencias (ED) con 2 días de dolor abdominal. El dolor no está localizado, fluctúa en severidad y no se irradia. Refiere empeoramiento de las náuseas, los vómitos y la anorexia durante este tiempo. Su última evacuación fue hace 2 días y niega melena o hematoquecia. Su historial quirúrgico es significativo para una apendicectomía 5 años antes y una colecistectomía 2 años antes. En el examen, está pálido y diaforético, y su abdomen es difusamente sensible con defensa. Sus signos vitales son: frecuencia cardíaca 110, presión arterial 92/60 y temperatura 99.6°F. Aunque le preocupa una obstrucción del intestino delgado, las anomalías de los signos vitales del paciente son sospechosas de una obstrucción complicada. |
¿Cuáles son sus próximos pasos en la atención?
Introducción
La víscera hueca perforada es la complicación temida de la obstrucción intestinal, que a menudo resulta en sepsis y peritonitis, con una tasa de mortalidad que alcanza el 30-50%. En particular, la obstrucción de asa cerrada y las obstrucciones estranguladas tienen mayor riesgo de perforación.
Hay muchas causas adicionales de perforación intestinal, incluidos traumatismos, ingestión de cuerpos extraños, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis estercoroidea, úlcera péptica, isquemia y cáncer. Aunque algunas causas se presentan de manera más insidiosa que otras, sus pronósticos son similares.
Posteriormente, el reconocimiento temprano de los pacientes con alto riesgo de perforación, el diagnóstico inmediato, el manejo adecuado y la interconsulta quirúrgica urgente son esenciales para prevenir la mortalidad en pacientes con víscera hueca perforada.
Factores de riesgo, signos y síntomas
Los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal, radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer de colon tienen un mayor riesgo de obstrucciones y perforaciones intestinales. Específicamente, el desarrollo de adherencias, cambios anatómicos por cirugías previas, tumores y cualquier proceso inflamatorio crónico hace que los pacientes sean vulnerables al desarrollo de obstrucción intestinal complicada.
Además, las perforaciones intestinales se presentan de manera similar a las obstrucciones intestinales, y los pacientes a menudo experimentan náuseas, vómitos, dolor abdominal y distensión abdominal.
En el examen físico, los pacientes pueden tener sensibilidad abdominal localizada o difusa, a menudo con defensa y pueden tener ruidos intestinales hiperactivos (en la obstrucción intestinal en etapa temprana) o ruidos intestinales disminuidos o ausentes (en la obstrucción intestinal en etapa tardía). Aunque clásicamente se asocia con isquemia intestinal, se puede encontrar dolor desproporcionado en el examen en pacientes con perforación.
Además, los signos de sepsis y peritonitis, que incluyen fiebre y leucocitosis, no son infrecuentes en pacientes con perforación de vísceras. Sin embargo, la inestabilidad hemodinámica, como la hipotensión y la taquicardia, puede estar ausente y los pacientes pueden parecer engañosamente estables en casos de presentaciones tardías.
Estudio de urgencias
Los estudios de laboratorio de suero generalmente no son específicos para pacientes con perforación intestinal, pero pueden ser una guía útil para la reanimación y la optimización para la intervención quirúrgica. Los pacientes deben considerarse inestables y con necesidad de reanimación rápida y probablemente cirugía de emergencia si tienen inestabilidad hemodinámica, pH <7,2, exceso de bases < -8 o evidencia de coagulopatía.
En un paciente con alta sospecha de una víscera perforada, la primera imagen que se obtiene es una radiografía abdominal en bipedestación. Las radiografías de abdomen son buenas herramientas de detección debido a su fácil accesibilidad y bajo costo. Aunque las radiografías abdominales pueden detectar rápidamente la perforación, solo tienen una sensibilidad del 66-85% y pueden ser inespecíficas.
El hallazgo más común de víscera perforada en la radiografía es aire libre debajo del diafragma, pero esto puede estar ausente si hay una cantidad mínima de aire libre o si el paciente está acostado (debido a condición) en lugar de estar de pie (Figura 1).
Figura 1. Una radiografía anteroposterior de abdomen en bipedestación que muestra aire libre debajo del hemidiafragma izquierdo, preocupante por una lesión de víscera hueca (flecha blanca).
La sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis para la obstrucción intestinal se aproxima al 100% pero su capacidad para detectar complicaciones como perforaciones es menor (Figura 2). Aunque se considera el estándar de oro, la TC solo identifica el sitio de la perforación entre el 82 % y el 90 % de las veces.
Posteriormente, las reevaluaciones frecuentes, los exámenes abdominales seriados y la consideración del estado clínico general del paciente son esenciales en pacientes con cualquier proceso obstructivo; la nueva inestabilidad hemodinámica o peritonitis pueden sugerir el desarrollo o el empeoramiento de la perforación intestinal a pesar de la falta de evidencia radiográfica en la TC.
Además, hasta el 24% de las obstrucciones del intestino delgado requieren intervención quirúrgica, ya sea por el desarrollo de complicaciones o por el fracaso del tratamiento médico, y la obtención de imágenes por TC en el servicio de urgencias puede ayudar con la planificación quirúrgica.
Se prefiere una TC con medio de contraste intravenoso al medio de contraste oral o rectal, especialmente porque los pacientes con náuseas y vómitos a menudo no pueden tolerar el medio de contraste oral. En el contexto de obstrucciones o perforaciones intestinales, la literatura es escasa comparando las diferentes modalidades de contraste (IV, oral o rectal). Sin embargo, un metanálisis no mostró diferencias en la identificación de la perforación cuando se comparó el contraste intravenoso y oral, aunque este estudio se realizó en pacientes con perforación secundaria a un traumatismo abdominal cerrado. Si se utiliza contraste oral, se prefiere el contraste hidrosoluble en caso de extravasación de contraste.
Aunque el aire libre es altamente sospechoso de perforación, los hallazgos más sutiles de perforación intestinal con o sin concomitante aire libre incluyen focos localizados de aire extraluminal, hebras de grasa mesentérica, engrosamiento de la pared intestinal, líquido extraluminal, absceso extraluminal, extravasación de contraste oral y discontinuidad de la pared intestinal. Además, el aire libre se puede encontrar en el espacio intraperitoneal, retroperitoneal o extraperitoneal, y su ubicación ayuda aún más a dilucidar el área de perforación a lo largo del intestino en casos poco claros, lo cual es útil para la planificación quirúrgica.
Figura 2. Corte axial de una TC de abdomen sin contraste que muestra niveles hidroaéreos (flechas blancas) y múltiples focos de aire intramural (flechas naranjas).
Diagnóstico diferencial
Varias condiciones pueden imitar los hallazgos radiográficos de perforación en la TC. Específicamente, los pacientes con cirugía abdominal reciente tendrán neumoperitoneo postoperatorio por un promedio de dos semanas; las infecciones como la pielonefritis enfisematosa o la colecistitis enfisematosa tendrán focos de aire; el barotrauma, el neumotórax o el neumomediastino pueden arrastrar aire entre la pared abdominal y el peritoneo.
Si bien esta lista de diagnósticos diferenciales no es inclusiva, destaca la necesidad de una historia clínica y un examen físico precisos para ayudar a correlacionar la sospecha clínica con los datos radiográficos.
Las modalidades de diagnóstico por imagen alternativas incluyen la resonancia magnética nuclear (RMN), que generalmente es más costosa y menos disponible en el servicio de urgencias, y la ecografía al lado de la cama. El ultrasonido depende del usuario pero tiene una especificidad del 84-100% y una sensibilidad del 83-97% para reconocer obstrucciones del intestino delgado (SBO). Sin embargo, las complicaciones como la perforación pueden ser más difíciles de identificar en la ecografía.
Gestión
En las obstrucciones del intestino delgado (SBO) no complicadas, el tratamiento médico que incluye antieméticos, analgésicos, optimización de electrolitos y reposo intestinal a menudo puede resolver la obstrucción. Además, una sonda nasogástrica (NG) puede descomprimir el estómago y reducir los síntomas del paciente. Ha habido mucho debate sobre la utilidad de las sondas NG en SBO, pero hay escasez de datos con respecto a las sondas NG para la obstrucción o perforación intestinal. La inserción de tubos NG para pacientes sintomáticos, particularmente aquellos con vómitos activos y distensión abdominal, puede ser una estrategia razonable.
En cualquier paciente con un proceso obstructivo, es necesaria la reposición de líquidos con cristaloides balanceados como Ringer lactato (LR), la corrección de la acidosis si está presente, el control del dolor y las náuseas y la optimización de electrolitos. Desafortunadamente, los datos sobre la administración específica de líquidos (liberal, restrictiva o dirigida a objetivos) son limitados, especialmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal, y el estado clínico del paciente debe dictar el manejo de líquidos.
Sin embargo, a diferencia de las obstrucciones sin complicaciones, la perforación intestinal requiere una consulta quirúrgica urgente para la reparación quirúrgica.
Los antibióticos de amplio espectro también deben iniciarse temprano, idealmente cubriendo bacterias Gram-negativas y anaerobias. Una lesión de cualquier tamaño en la mucosa intestinal (edema, perforación, isquemia) puede provocar la translocación de microorganismos intestinales y, en el caso de defectos grandes, un derrame fecal franco hacia el peritoneo.
Por lo tanto, incluso si un paciente no parece séptico, se debe administrar una cobertura antibiótica profiláctica de bacterias gramnegativas y anaerobias. Específicamente, los médicos deben cubrir Enterobacteriaceae , Klebsiella y Enterococcus, con la cobertura adicional de Staphylococcus (incluido MRSA) y Pseudomonasen pacientes con instrumentación u hospitalización reciente. Las estrategias incluyen piperacilina-tazobactam 4,5 g como dosis de carga con 3,375 g administrados cada 8 horas, ertapenem 1 g cada 24 h o metronidazol 1 g cada 12 h + ciprofloxacina 400 mg cada 8 h. Se puede agregar la adición de vancomicina 20 mg/kg para cubrir MRSA, si es necesario.
Resolución del caso
La temperatura rectal del paciente reveló fiebre de 38,5 grados. Después de recibir 2 litros de LR, así como acetaminofeno y morfina, los signos vitales del paciente mejoran a FC 95, PA 115/70 y temperatura 36,5°.
Al reconocer la sepsis, se comienza con piperacilina-tazobactam empírica y se extraen hemocultivos y análisis de laboratorio, que regresan con un recuento de glóbulos blancos de 22.000.
Como el paciente está demasiado débil para ponerse de pie, sus radiografías de tórax y abdomen en decúbito supino no son destacables, pero la subsiguiente tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con medio de contraste intravenoso muestra una obstrucción del intestino delgado perforado.
Se consulta a cirugía y el paciente ingresa para una reparación quirúrgica de su perforación intestinal en el quirófano.
Puntos clave
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