Disección aórtica: ¿el tratamiento intensivo mejora la evolución?

 

Cada año, la disección aórtica afecta a uno de cada 20.000 personas,1 2 resultando en 3.000 muertes en los Estados Unidos. Los hombres son afectados dos veces más que las mujeres, y la mayoría de las personas afectadas son mayores de 65 años1 2 Dos tercios de las disecciones involucran a la aorta ascendente (tipo A), y muchos de estos pacientes mueren antes de llegar a hospital.1 Los sobrevivientes, que suelen tratarse con cirugía inmediata (abierta o endovascular) a menos que esté contraindicado, tiene una mortalidad de 30 días de 20 a 50%.1 2 3

Las disecciones limitadas a la aorta descendente (tipo B) por lo general se resuelven sin reparación a menos que se presenten complicaciones, 2 4 y con este enfoque tienen una mortalidad a los 30 días de alrededor de 12%.1 3

Durante casi medio siglo, el manejo médico inicial recomendado de la disección aórtica aguda de ambos tipos ha sido "agresivo" con reducción de la presión arterial sistólica por debajo de 100 o 120 mm Hg y de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto, con el uso en primera línea de β bloqueantes  intravenosos.4 5

"Las caídas excesivas de la tensión arterial  pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria que deben ser evitadas"

Estas recomendaciones para la disección aórtica son notables a la luz de la creciente conciencia en otras áreas de la medicina de los riesgos del tratamiento intensivo en general y en relación con la presión arterial en particular.6 7 Luego de una serie de informes de eventos adversos después un descenso rápido de la presión arterial en hipertensos en emergencias,7 los informes del sexto y séptimo Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC) recomienda bajar la presión arterial media en no más del 25% en cuestión de minutos a una hora, después hasta 160/100 mm Hg en las próximas dos a seis horas, y señalan que "las caídas excesivas de la tensión arterial  pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria que deben ser evitadas"8 Sin embargo, se hizo una excepción para los "pacientes con disección aórtica que deben tener su  presión arterial sistólica a <100 mm Hg si se tolera.

"El uso en primera línea de bloqueadores β también difiere de las recomendaciones para los pacientes sin disección aórtica que tienen hipertensión o que se someten a cirugía, para quien esta práctica no se recomienda debido a la evidencia de un aumento de la morbilidad cardiovascular y mortalidad.9 10 11

El control a largo plazo de la presión arterial sistólica por debajo de 120 mm Hg después de la disección aórtica (con o sin cirugía) también está ampliamente recomendado,5 suele requerir cinco o más fármacos,12 y contrasta con las recomendaciones para los pacientes mayores de 60 años sin disección aórtica, para quienes el objetivo de presión arterial sistólica recientemente se ha elevado a 150 mm Hg.9

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¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

Se buscaron evidencias en Medline (aneurisma, disección), en la Biblioteca Cochrane, y en las listas de referencias de artículos pertinentes. Ni nosotros ni una reciente revisión Cochrane encontró ensayos aleatorios sobre el tratamiento médico de disección aórtica.13

El primer uso reportado de tratamiento médico intensivo fue el trabajo de Trigo y Palmer en 1965.14 Seis de sus pacientes tratados médicamente sobrevivieron, en contra de su experiencia previa de ningún superviviente entre los seis pacientes tratados con cirugía. Su régimen médico fue dirigido a limitar la extensión de la disección mediante la reducción de la fuerza del impulso cardíaco e implicó la reducción de la presión arterial sistólica hasta aproximadamente 100 mm de Hg mediante el uso de fármacos con un efecto inotrópico negativo.

Los autores fueron influenciados por un informe sobre disección aórtica que ocurrió en nueve de 44 pacientes con hipertensión grave tratados con hexametonio, un fármaco antihipertensivo con un efecto inotrópico positivo, y por los informes de que la disección aórtica puede ser prevenida en los pavos de granja susceptibles por el tratamiento crónico con fármacos inotrópicos negativos como reserpina y propranolol, aunque esto ocurrió incluso a dosis que no afectan la presión arterial o la frecuencia cardíaca.15

Más resultados aceptables en pacientes con disección manejados con un tratamiento médico intensivo se registraron posteriormente en series de unas pocas docenas de pacientes por los autores originales y por otros.14 15 Sin embargo, el tipo A y B de disecciones no solían distinguirse antes de 1970, por lo que las comparaciones entre cirugía y tratamiento médico en estas primeras series son problemáticas.

Más apoyo para tratamiento médico intensivo provino de los estudios de laboratorio en los que se muestran "desgarros de la íntima" hechos en aortas sintéticas que se extienden cuando la intensidad del flujo pulsátil (pero no laminar) excede un calor umbral.15 Estudios posteriores en perros demostraron que la extensión de un desgarro de la íntima introducido fue minimizado por las drogas que reducen la presión arterial y el inotropismo.16

Estos estudios en laboratorio sugieren un efecto beneficioso del tratamiento intensivo sobre la disección de la aorta, pero no pudieron evaluar su efecto global sobre el paciente. Ya en 1967, los médicos informaban que "las complicaciones debidas a la terapia hipotensora fueron significativas".17

Si el tratamiento médico intensivo salvó más vidas mediante la prevención de la extensión de la disección de las que se perdieron por las consecuencias adversas de la hipotensión es algo que rara vez fue considerado. En la única comparación directa que identificamos, ocho pacientes que no recibieron tratamiento para la disección tipo B y nueve pacientes tratados con el tratamiento médico intensivo tenían tasas de supervivencia equivalentes.18  Muchos pacientes con disección presentaban hipertensión grave (tres de seis pacientes originales de Trigo tenían presiones arteriales por encima de 200/140 mm Hg), por lo que, aunque la reducción de la presión arterial es a menudo claramente necesaria, se ha dado poca consideración a los regímenes más moderados.

Desde los primeros informes, la investigación de un tratamiento médico intensivo se ha limitado a un puñado de series de casos. En estas series, en los pacientes que cumplieron con éxito un objetivo específico de tratamiento intensivo durante o después de la admisión hospitalaria inicial de la disección aórtica aguda se encontró que tenían un menor número de resultados adversos en los próximos años. Por ejemplo, un registro internacional informó asociaciones entre los medicamentos prescritos al alta hospitalaria y mejoras en la supervivencia a largo plazo, aunque la droga aparentemente beneficiosa difería según la localización de la disección (β bloqueantes para la disección tipo A y bloqueadores de los canales de calcio para la disección tipo B).19

Las preocupaciones con respecto a estos estudios incluyen muestras pequeñas (20-54 resultados adversos por estudio), la posibilidad de la selección post hoc de los predictores y medidas de resultado, los datos que faltan (especialmente en el registro), y, sobre todo, la posibilidad de que los resultados fueron peores debido a las razones por las que los pacientes no pudieron alcanzar las metas de tratamiento intensivo, más que a la falta de tratamiento en sí, como la terapia intensiva parece haber sido la intención de todos los pacientes.

Dado el florecimiento de pruebas de alta calidad en medicina cardiovascular en las últimas décadas, ¿cómo un tratamiento médico intensivo para la disección aórtica podría escapar al escrutinio de un ensayo aleatorio? Trigo y sus colegas declararon en 1969 que: "Hemos sido reacios a llevar a cabo una prueba de este tipo en el paciente humano. Creemos que la evidencia del modelo experimental en pavos es abrumadoramente convincente en este sentido".14

La experiencia moderna de las muchas reversiones de doctrinas aceptadas por evidencia posterior que hace que este tipo de convicción6 hoy hace a este tipo de declaraciones menos defendibles. Afirmaciones como: "Generalmente, cuando se reduce apropiadamente la presión arterial, el dolor del paciente se alivia dramáticamente"20 o "un resurgimiento repentino de impulso cardiaco y de la presión arterial después de que han sido disminuidas inicialmente puede ser desastroso”15 probablemente han desanimado  la investigación y fomentaron una adhesión más dogmática al tratamiento intensivo.

La recomendación de los sociedades de cardiología para usar un tratamiento médico intensivo para la disección tiene clase I nivel C-la más fuerte de las recomendaciones basadas en la más débil de evidencia-.4

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¿Es un tratamiento intensivo para la disección aórtica de un "paraguas", un tratamiento con un beneficio tan obvio que un estudio aleatorizado resulta innecesario?

Para que este sea el caso, el aparente beneficio del tratamiento debe tener primacía sobre el efecto combinado de los confundidores plausibles.21 Creemos que esta condición no se ha cumplido para el tratamiento médico intensivo de la disección aórtica. Ni el tamaño, ni siquiera la dirección del efecto de la hipotensión inducida puede estimarse a partir de los datos disponibles. En cuanto a la utilización preferente de los bloqueadores β, la reciente revisión Cochrane no encontró "fuerte fuente de evidencia de que un tipo de medicamento sea superior a otro".13

Las investigaciones en curso, ¿aportaran nuevas evidencias?

Se realizaron búsquedas de ensayos aleatorios en curso en ClinicalTrials.gov, registro maestro de la Organización Mundial de la Salud, y en una reciente revisión Cochrane13 y no encontramos ninguna. Los estudios observacionales no aportan pruebas suficientes, ya que son confundidos porque los pacientes no logran alcanzar las metas de tratamiento intensivo, como se señaló anteriormente.

¿Qué debemos hacer a la luz de la incertidumbre?

Ha llegado la hora de un ensayo aleatorizado de un tratamiento médico intensivo en pacientes con disección aórtica aguda. Mientras tanto, les sugerimos a los médicos que continúan utilizando un tratamiento intensivo que deben considerar moderarlo cuando surgen complicaciones como oliguria. Otros, que no estamos convencidos de sus beneficios y comparten nuestra preocupación sobre sus riesgos, podrían optar por utilizar un tratamiento menos intensivo como el descrito anteriormente de la Comisión Conjunta sobre otras emergencias hipertensivas, con una presión arterial que se baja sólo cuando sea necesario para controlar el dolor y sin tratar de frenar el ritmo sinusal.

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Recomendación para futuras investigaciones Estudio pregunta: ¿Podría el tratamiento médico menos intensivo mejorar los resultados en la disección aórtica aguda?   Diseño del estudio: ensayo aleatorio.   Población: pacientes con disección aórtica aguda.   Intervención: tratamiento médico como se recomienda para las emergencias hipertensivas (reducción de la presión arterial sistólica por ≤25% en cuestión de minutos a una hora, después de 160/100 mm Hg en los próximas dos a seis horas, con monitorización continua de la presión arterial y tratamiento farmacológico parenteral), más cualquier tratamiento considerado necesario para el control del dolor.   Comparación: intenso cuidado médico, como actualmente se recomienda para la disección aórtica (rápida disminución de la presión arterial sistólica a <120 mm Hg y de la frecuencia cardíaca a <60 latidos por minuto, con uso en primera línea de bloqueadores β intravenosos).   Resultado: supervivencia y complicaciones tanto de la disección como de la hipotensión arterial. Este estudio podría incorporar un diseño factorial con una segunda asignación al azar para evaluar la reparación endovascular versus ninguna reparación de la disección de tipo B no complicada o versus cirugía abierta para la disección tipo A.

Disección aórtica, ¿cómo reconocerla?, ¿qué hacer?

 Autor/a: Dres. Thrumurthy S. G.,Karthikesalingam A. ,Patterson B BMJ 2011;344:d8290

Introducción

La disección aórtica se produce por el desgarro de la íntima y la media de la aorta con formación de una falsa luz dentro de la media. Forma parte del “síndrome aórtico agudo”- término paraguas empleado para la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera aórtica sintomática.

La disección aguda es la urgencia aórtica más frecuente, con una incidencia anual de 3-4 por 100.000 en el Reino Unido y en los EE.UU., mayor que la de la ruptura de aneurisma. El pronóstico es grave, con el 20% de mortalidad prehospitalización y el 30% de mortalidad hospitalaria.

La disección se considera aguda cuando se la diagnostica dentro de los 14 días de su inicio y a partir de allí se la denomina crónica.

La ubicación del desgarro inicial es fundamental para el tratamiento y el pronóstico. La disección puede ser de la aorta ascendente (disección Stanford tipo A) o distal al origen de la arteria subclavia izquierda (disección Stanford tipo B).

La disección tipo A tiene mucho peor pronóstico que la disección tipo B y a menudo es necesaria la intervención quirúrgica de urgencia. En cambio, la disección aguda tipo B en general se trata de manera conservadora si no tiene complicaciones y es quirúrgica si se complica.

Factores de riesgo

Las causas de la disección aórtica son multifactoriales y participan tanto la propensión hereditaria como la enfermedad degenerativa adquirida. Los factores de riesgo son los siguientes.

Hipertensión
La hipertensión es uno de los factores de riesgo más importantes de la disección aórtica, presente en el 40-75% de los pacientes. La hipertensión sistólica exacerba las fuerzas hemodinámicas diferenciales que actúan sobre el arco aórtico, relativamente móvil y la aorta ascendente y descendente, relativamente fijas. Un estudio de cohortes de 175 pacientes identificó el esfuerzo físico o el estrés emocional como los antecesores directos del dolor agudo en el 66% de las disecciones, principalmente como resultado de cambios agudos en la presión arterial (PA).

Raza y sexo
Un estudio transversal de 951 pacientes efectuado por el International Registry of Acute Aortic Dissection, con datos de 12 centros internacionales, mostró que el 68% de los pacientes eran varones y el 79% eran blancos.

Enfermedades del tejido conectivo
Diversas enfermedades del tejido conectivo predisponen a la debilidad de la pared aórtica y su ulterior disección y son especialmente importantes en los pacientes menores de 40 años. Comprenden el síndrome de Marfan, que se observa en el 15-50% de los pacientes menores de 40 años, el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV con síntesis anormal del procolágeno tipo III y otros trastornos del tejido conectivo asociados con necrosis quística de la media.

Anomalías cardiovasculares congénitas
Varios estudios, unos transversales (516 pacientes) y otros prospectivos (631 pacientes), mostraron que las válvulas aórticas bicúspides y la coexistencia de válvula aórtica bicúspide con coartación de aorta se asociaron con aumento del riesgo de disección aórtica.

Varios síndromes aneurismáticos familiares (como la aracnodactilia contractural congénita, el aneurisma de la aorta torácica familiar o la necrosis quística de la media de Erdheim, la disección aórtica familiar, la ectopia lentis familiar y el hábito marfanoide) también predisponen a la disección aórtica.

Otros factores de riesgo
Estudios de prevalencia mostraron que la enfermedad vasculítica aórtica, el abuso de cocaína y el embarazo son factores de riesgo para la disección de la aorta. Un estudio sobre 723 pacientes halló el 5% de disección aórtica tras intervenciones cardíacas como la revascularización percutánea y la derivación aortocoronaria.

Manifestaciones iniciales

Los pacientes típicamente llegan a la consulta con dolor torácico punzante o desgarrante de comienzo brusco, aunque el 10% de ellos pueden no sufrir dolor. La forma asintomática es más frecuente en los pacientes con diabetes. El dolor se irradia al cuello en la disección tipo A o a la zona interescapular en la disección tipo B.

La ruptura aguda o la perfusión insuficiente- según la ubicación y el grado de la disección - pueden causar pérdida de la conciencia. La interrupción de la perfusión a veces causa déficits neurológicos, isquemia de los miembros o isquemia visceral. En un estudio, el 25% de los pacientes con disección tipo A sufrió hipotensión, mientras que la hipertensión fue típica en la disección tipo B.

Los diagnósticos diferenciales son muchos. Las recomendaciones de consenso de la American Heart Association mencionan tres clases de características que identifican a los pacientes con alto riesgo:

1- Los trastornos predisponentes de alto riesgo, como el síndrome de Marfan, la manipulación aórtica reciente o un aneurisma torácico conocido.

2-Las características del dolor de alto riesgo: comienzo brusco de dolor punzante o desgarrante en el tórax, la espalda o el abdomen.

3-Las características de alto riesgo en el examen físico: la discrepancia entre el pulso y la PA, el déficit neurológico, un soplo de regurgitación aórtica nuevo y el shock.

Es necesario el estudio por imágenes urgente en pacientes con una o más de estas características de alto riesgo, pero sin cambios electrocardiográficos de infarto de miocardio y sin antecedentes ni examen físico que sugieran otro diagnóstico.

Diagnóstico

La tomografía computarizada reemplazó a la aortografía retrógrada de las décadas de 1970 y 1980. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no pueden determinar ni descartar el diagnóstico de aneurisma disecante de la aorta.

Los dímeros D aumentan en la disección aórtica y se sugirió que los valores inferiores a 500 ng/ml pueden excluir la disección aguda en las primeras 24 horas. Sin embargo estos datos provienen de un centro de atención terciaria con pacientes con gran probabilidad de sufrir esta patología. Son necesarios más estudios para comprobar la utilidad de los dímeros D.

La TC puede ayudar a confirmar o excluir rápidamente la disección aórtica, clasificar su importancia y diagnosticar las complicaciones. La clasificación correcta de la disección en tipo A o tipo B es imprescindible para planificar el tratamiento. A menudo es necesario más de un estudio por imágenes para reunir la información necesaria.

Arteriografía por tomografía computarizada
La European Society of Cardiology recomienda la arteriografía por TC multidetector como el estudio de primera línea para pacientes con presunta disección aguda. Este estudio puede determinar la importancia de la disección, el calibre relativo de la luz verdadera y falsa y el compromiso de las ramas de la aorta. En un metaanálisis de 1139 pacientes con disección aórtica esta técnica tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98%. Fuera de la urgencia, la TC con gatillado electrocardiográfico puede proporcionar información dinámica, aunque su resolución espacial es inferior a la de la resonancia magnética (RM).

Ecocardiograma
La importancia del ecocardiograma es limitada porque no permite visualizar adecuadamente la aorta descendente en la mayoría de los pacientes. El empleo combinado de ecografía transtorácica y TC es útil cuando no se dispone de TC multidetector.

Según un metaanálisis de estudios de cohortes (1139 pacientes), la ecocardiografía transoesofágica permitió visualizar la aorta torácica (sensibilidad 98,0%, especificidad 95,0%). A pesar de que esta técnica exige la intubación esofágica, se puede efectuar a la cabecera del paciente. Detecta la regurgitación aórtica o el derrame pericárdico y puede determinar intraoperatoriamente la posición del operador dentro de la luz del vaso, aunque no puede evaluar la aorta abdominal.

Arteriografía por resonancia magnética
Según un metaanálisis de estudios diagnósticos, la arteriografía por RM tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 98% para el diagnóstico del aneurisma disecante de la aorta. Los medios de contraste con gadolinio empleados para este estudio son menos nefrotóxicos que las sustancias iodadas necesarias para la arteriografía por TC y no hay radiación ionizante. La arteriografía por RM es mejor para la vigilancia a largo plazo de la disección tratada y para evaluar a los pacientes estables con disección crónica.

Tratamiento

Tratamiento inicial
Es preciso asegurar la oxigenación y la ventilación adecuadas, con monitoreo cuidadoso de la función respiratoria. Se deben colocar dos catéteres intravenosos de grueso calibre para la reanimación con líquidos, con vigilancia estrecha de la frecuencia y el ritmo cardíacos, la PA y la diuresis.

Se pueden administrar β bloqueantes para reducir los cambios tensionales y las fuerzas de cizallamiento sobre la pared aórtica; la frecuencia cardíaca debe ser de 60-80 latidos/min y la PA sistólica de 100-120 mm Hg. Se debe mantener el equilibrio entre suprimir la taquicardia y la hipertensión y asegurar la perfusión adecuada de los órganos blanco (mediante el control de la diuresis, el estado mental y neurológico y el estado vascular periférico, que incluye la aparición o la progresión de soplos carotídeos, braquiales y femorales).

El electrocardiograma de 12 derivaciones es esencial para descartar la isquemia miocárdica simultánea. Los estudios por imágenes definitivos y las intervenciones ulteriores se deben efectuar sólo cuando el paciente está hemodinámicamente estable.

Debido a la escasa evidencia de estudios aleatorizados controlados, el tratamiento se orienta principalmente por datos de registros internacionales, grandes series y consensos de especialistas.

Disección tipo A
Estudios transversales del International Registry of Acute Aortic Dissection sugirieron que, sin tratamiento, la mortalidad a una semana de la disección tipo A es del 50-91% debido a complicaciones tales como ruptura aórtica, accidente cerebrovascular (ACV), isquemia visceral, taponamiento cardíaco e insuficiencia circulatoria.

El tratamiento farmacológico solo tiene casi el 20% de mortalidad a las 24 horas y el 30% a las 48 horas. La consulta urgente con un cirujano cardíaco es por lo tanto imprescindible. La cirugía reemplaza la aorta ascendente afectada, con el arco aórtico o sin él, por una prótesis; la mortalidad hospitalaria de este procedimiento es del 15-35%.

Pueden ser necesarias distintas técnicas. Por ejemplo, la extensión proximal de la disección hasta la válvula aórtica o el ostium de las arterias coronarias puede exigir el reemplazo o la resuspensión de la válvula aórtica o la derivación aortocoronaria. Junto con las medidas complementarias, como el paro circulatorio hipotérmico y la perfusión de los vasos craneales, las tasas de supervivencia para la disección aórtica proximal a los tres años y a los cinco años son del 75% y del 73%, respectivamente.

Disección aguda tipo B
La aparición de complicaciones - isquemia visceral o de los miembros, ruptura, dolor resistente al tratamiento o hipertensión incontrolable- es el factor clave que determina tanto la intervención como el pronóstico de los pacientes con disección tipo B. En ausencia de complicaciones, estudios mostraron que con el tratamiento farmacológico solo la supervivencia a tres años es del 78%. Éste sigue siendo el tratamiento de referencia. La PA sistólica se debe mantener en 100-120 mm Hg a fin de reducir al mínimo el estrés de cizallamiento hemodinámico y evitar la ruptura. Los β bloqueantes (propranolol y metoprolol) son agentes de primera línea. Los bloqueantes de los canales de calcio (fármacos no dihidropiridina) son útiles para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y para los que no toleran los β bloqueantes.

El tratamiento endovascular es cada vez más posible con baja mortalidad y los resultados del estudio Acute Dissection Stent-grafting or Best Medical Treatment (ADSORB) aclararán su importancia en la disección aguda tipo B no complicada. Hasta tanto esos datos estén disponibles, la disección tipo B no complicada debe recibir tratamiento farmacológico.

La intervención, en general la reparación endovascular con empleo de un stent, es necesaria para la disección aguda tipo B complicada. Según un estudio de cohortes prospectivo de 159 pacientes, esta patología sin tratamiento tiene el 50% de mortalidad.

La mortalidad a 30 días de la cirugía tradicional a cielo abierto para la disección complicada es del 30%, mientras que un metaanálisis mostró que la mortalidad a 30 días para el tratamiento endovascular es del 9,8%. La vigilancia postoperatoria a largo plazo es obligatoria: un estudio de cohortes prospectivo de 125 pacientes sugirió que la trombosis total de la falsa luz se puede lograr sólo en el 44% de los casos y que el 20% de las disecciones sufren la ruptura dentro de los 5 años debido a la expansión aórtica continua.

Múltiples estudios de cohortes mostraron que aún después de la trombosis de la falsa luz, el 16% de los pacientes muestran signos de disección en la aorta distal que no recibió el stent, lo que exige la reintervención quirúrgica.

Disección crónica tipo B
La disección crónica tipo B no complicada puede recibir tratamiento conservador, pero muchos de estos pacientes sufren complicaciones. La principal es la formación de un aneurisma (15% de los casos), que puede necesitar intervención quirúrgica. El tratamiento de la disección crónica es difícil.

La cirugía tradicional a cielo abierto tiene una tasa de mortalidad apreciable y plantea muchos desafíos fisiológicos, como la necesidad de toracotomía posterolateral, la ventilación de un solo pulmón, la derivación cardiopulmonar, la hipotermia, la heparinización, el drenaje del líquido cefalorraquídeo y el paro circulatorio para prevenir el ACV y la paraplejia.

El procedimiento endovascular tiene menor morbimortalidad; una revisión sistemática de 810 pacientes halló que la supervivencia al año es mayor tras la colocación del stent endovascular que tras la cirugía a cielo abierto (93% y 79%, respectivamente).

Seguimiento

Las tasas de supervivencia a 10 años para estos pacientes son del 30%-60%. La fisiopatología de base de enfermedad de la media aórtica y estructura defectuosa de la pared significa un riesgo continuo de disección, degeneración aneurismática y ruptura.

Un estudio de cohortes prospectivo de 721 pacientes halló que este riesgo es mayor en las mujeres y que la mortalidad anual fue del 12% cuando el diámetro aórtico superaba los 6 cm. Por consiguiente, la European Society of Cardiology recomienda estudios por imágenes transversales de la aorta, preferentemente con arteriografía por resonancia magnética, uno, tres y 12 meses después del alta y cada seis a 12 meses a partir de allí, según el tamaño de la aorta. Diversos especialistas también recomiendan el empleo combinado del ecocardiograma con la TC para el seguimiento.

Todos los pacientes deben recibir tratamiento antihipertensivo de por vida con β bloqueantes, para mantener una PA de 120/80 mm Hg. Las secuelas del tratamiento endovascular y a cielo abierto también se deben controlar.

Un pequeño estudio de cohortes prospectivo indicó que fue necesaria la reintervención en el 27,5% de los pacientes tras la corrección a cielo abierto, debido a la extensión o la recidiva de la disección, la formación de otro aneurisma lejos de la corrección original, la dehiscencia del stent, la insuficiencia valvular aórtica o la infección.

En una revisión sistemática de la evolución del tratamieno endovascular se hallaron altas tasas de reintervención para las morbilidades tardías, como la endofiltración (8,1%), la formación de un aneurisma distal (7,8%) y la ruptura (3,0%), lo que justifica la obligatoriedad de la vigilancia postoperatoria.

Nota del Editor: Este artículo omite mencionar dentro de las causas de disección aórtica aguda el accidente automovilístico con traumatismo cerrado del tórax, generalmente secundario a choque frontal. Según un estudio de autores europeos la incidencia de aneurisma de disección aguda de aorta en estos caso fue del 6,3%.

Weninger P, Hertz H. Factors influencing the injury pattern and injury severity after high speed motor vehicle accident--a retrospective study. Resuscitation. 2007 Oct;75(1):35-41. Epub 2007 May 3.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira