Bucle del catéter del golfo de la yugular

Los meningiomas son tumores benignos de crecimiento lento, que representan el 15-20% de los tumores intracraneales. El 90% de los meningiomas son intracraneales. Es más común en mujeres en la sexta década de la vida.

La cirugía es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con meningiomas. La monitorización de la saturación venosa de oxígeno del golfo de la yugular (SjO2) forma parte de la monitorización multimodal en el paciente neurológico.

Introducción:

El meningioma es el tumor benigno más frecuente del sistema nervioso central en la práctica neuroquirúrgica. Es más común en mujeres en la sexta década de la vida. Los meningiomas comprenden el 15% de los tumores intracraneales primarios. Su incidencia general es de 2.3/100.000 habitantes para los meningiomas benignos y de 0.17/100.000 para los malignos (1), e incrementa con la radiación, presencia de neurofibromatosis tipo 2 y factores hormonales. El 90% de estos tumores se localizan en el compartimiento intracraneal supratentorial, fundamentalmente en las regiones parasagitales, la convexidad cerebral y las alas del esfenoides (2). Habitualmente son tumores sólidos, aunque pueden existir cambios quísticos en el 1.63 al 7.3%3.

La cirugía es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con meningiomas. Los objetivos de la cirugía son: la resección total del tumor, hueso y dura de alrededor implicados, y, si es posible, revertir o mejorar la clínica neurológica (4).

La monitorización de la saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) forma parte de la monitorización multimodal en el paciente neurológico.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con Ameride. A raíz de cuadro de alteración del habla y  lenguaje se realizó RMN cerebral que informó de lesión extraaxial dependiente de hoz cerebral, con hipervascularización, sugestiva de hemangiopericitoma versus meningioma.

Se solicitó angioRMN con fase arterial y venosa para valorar arterias englobadas en el tumor además de la ocupación del seno longitudinal superior. La secuencia arterial observó una marcada hipertrofia de las arterias meníngeas medias de forma bilateral y simétrica, con desplazamiento caudal de las arterias pericallosas, y en la secuencia venosa no identificó flujo en la porción anterior del seno longitudinal superior. Se programó para exéresis de meningioma parasagital frontal izquierdo mediante craneotomía.

En quirófano se canalizó la arteria radial izquierda con la paciente despierta para monitorizar presión arterial invasiva (PAI) y la inducción anestésica transcurrió sin incidencias. La intubación orotraqueal con tubo orotraqueal nº 7.5 resultó fácil. Se canalizó vena yugular interna derecha sin incidencias. Dado que se trataba de un tumor muy vascularizado, se decidió monitorizar la saturación de la oxihemoglobina a nivel del bulbo de la vena yugular interna (SjO2) de forma continua mediante catéter en el golfo de la vena yugular interna izquierda.

Por la infraestructura de nuestro hospital no se comprobó radiológicamente su localización. Al realizar la craneotomía se observó gran vascularización, y al levantar el colgajo óseo se visualizó meningioma adosado a calota con lo que se abrió el seno en su trayecto sagital. Aunque hubo cierta dificultad en controlar la hemorragia se consiguió la exéresis completa del tumor. Durante la cirugía destacó gran labilidad hemodinámica y un sangrado importante que precisó la transfusión de 2 concentrados de hematíes. Además se registraron unos valores iniciales de saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) de 94-96% (normal: 55%-75%), que se mantuvieron altos durante toda la intervención y sólo descendieron hasta el 69% al final de la cirugía. La paciente se trasladó a Reanimación intubada y ventilada hasta realizar TAC craneal de control que evidenció cambios postquirúrgicos secundarios a craneotomía frontal, moderado neumoencéfalo frontal sin signos de efecto masa ni de sangrado intraparenquimatoso. La paciente fue extubada a las 24 horas sin incidencias.

En reanimación permaneció con valores altos de saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2), alrededor de 90% y la diferencia arterio- venosa del contenido de oxígeno (AVDO2) resultó inferior a 4 Vol% (valor normal 4-7 Vol%). En la radiografía de control se visualizó un bucle del catéter del golfo de la yugular con la punta situada en posición adecuada (figura 1). A pesar de su correcta localización, los valores de saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) permanecían elevados, y el cálculo de la AVDO2 < 4Vol% indicaba hiperemia., por lo que se mantuvo un estricto control de la presión arterial media y de la presión de perfusión cerebral.

Dado que la paciente permaneció asintomática y no se observó focalidad neurológica se decidió retirar el catéter a las 24 horas. La paciente fue dada de alta de Reanimación transcurridas 36 horas de la cirugía.

Discusión

Los síntomas causados por el meningioma se deben a  la compresión del cerebro o la médula espinal. El tumor tiene predilección por ciertas regiones y produce síntomas y signos específicos según la localización del tumor.

En el 50-60% de los pacientes el diagnóstico puede sospecharse por cambios que se muestran en las radiografías de cráneo. La TAC es el método definitivo de diagnóstico que muestra el tumor como una masa homogénea de bordes bien definidos que realza con contraste. La resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste permite identificar muy bien el meningioma y su relación con estructuras neurales y vasculares. La angiografía demuestra la vascularización del tumor y el suministro de sangre, aportando información para la futura cirugía y /o la posible embolización preoperatoria en ciertos casos. También permite determinar el grado de compromiso de la arteria carótida interna y sus ramas.

Las opciones de tratamiento incluyen la observación, la cirugía y la radiación:

  Observación: Los pacientes de edad avanzada con tumores pequeños y asintomáticos pueden seguir controles por RMN anualmente. Dado que son tumores benignos y de crecimiento lento, no suelen causar ningún problema durante la vida de algunos pacientes.

–                      Cirugía: En pacientes más jóvenes, cuando los tumores están localizados en zonas críticas, y causan síntomas neurológicos (cefalea, alteraciones de la visión, trastornos convulsivos..),la extirpación quirúrgica es la mejor opción de tratamiento.

Radiación: Se aplica en pacientes que padecen  tumores situados en regiones de difícil acceso o en pacientes que tienen un riesgo considerable para la cirugía. La radiocirugía estereotáctica también es un tratamiento a tener en cuenta.

Aunque los meningiomas son recurrentes, la resección completa incluyendo la eliminación del margen dural se asocia con una baja tasa de recurrencia.La neuromonitorización durante la cirugía incluye: PAI, presión venosa central (PVC) por vía yugular, subclavia o antecubital, bloqueo neuromuscular, end/tidal CO2, gasometrías (GSA) intermitentes, temperatura cerebral por termómetro timpánico o nasofaríngeo, diuresis mediante sondaje vesical, control del estado del flujo sanguíneo cerebral/oxigenación cerebral mediante saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2), saturación regional de O2 (SRO2) y Doppler transcraneal (DTC).

La SjO2 proporciona información del metabolismo cerebral, ya que mide la relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMCO2). Es muy utilizada en los traumatismos craneales y se está introduciendo en los procesos neuroquirúrgicos. La vena yugular interna (VYI), se origina dentro del cráneo y se localiza en el cuello dentro de la vaina carotídea por detrás del esternocleidomastoideo y posterolateral a la carótida. La vena yugular interna recoge la mayor parte del flujo sanguíneo cerebral, con la salvedad de la sangre cerebral que drena hacia venas yugulares externas o venas vertebrales que representan un flujo mínimo.

El bulbo de la yugular es una dilatación  en la base del cráneo y es el sitio de elección para obtener las muestras venosas. El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la yugular deriva del hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral, y sólo un 0.6-6% representa sangre extracerebral (venas faciales..). En la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante.

La monitorización se realiza  a través de un catéter de fibra óptica que mide la saturación de hemoglobina (Hb) en la sangre recogida en el bulbo de una de las venas yugulares internas, a través de espectrometría. El empleo de catéteres de fibra óptica permite obtener lecturas de forma continua o intermitente, sin embargo su principal inconveniente es que la correcta interpretación depende de la calibración y de la posición del catéter (5).

Estos catéteres consisten en un sistema de doble fibra óptica (uno emisor y otro receptor) junto con una vía lateral de infusión y extracción de muestras, con un calibre global de 4 French y una longitud de 40 cm. También se pueden utilizar catéteres venosos centrales habituales (sin fibra óptica)  para mediciones de oximetrías discontinuas. El principio fundamental para la correcta interpretación de la saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) es que las muestras de sangre venosa tengan un origen exclusivamente cerebral, por lo que el catéter debe introducirse hasta alcanzar el bulbo de la yugular, lo cual minimiza el riesgo de contaminación por sangre extracerebral (6).

Los estudios efectuados a este respecto han demostrado que a nivel del bulbo de la yugular sólo un 2 a 3% de la sangre tiene un origen extracerebral. Cuando la punta se encuentra a más de 1 cm por debajo del bulbo, la contaminación con sangre extracerebral puede ser mayor a un 17%, lo que incrementa a un 50% cuando la punta se localiza por debajo de la quinta vértebra cervical. La localización de la punta del catéter obliga a tener controles radiológicos antes de obtener las muestras. En una radiografía cervical lateral, la punta del catéter debe localizarse al mismo nivel y por delante de la apófisis mastoides.

En caso de lesiones difusas debe colocarse el catéter en la vena yugular derecha, que recoge mayor flujo que la izquierda.  En presencia  de lesiones focales se debe colocar el catéter homolateral al hemisferio cerebral con mayor afectación. Otra opción es identificar mediante compresión yugular alterna el lado de drenaje predominante (el que produce mayor elevación  de la presión intracraneal (PIC)) y colocarlo en esta yugular.

La saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) permite calcular otros parámetros: la oxigenación cerebral y el CMCO2, el FSC, el cociente FSC/CMCO2 y la diferencia arterio-venosa cerebral de O2 (AVDO2). La SjO2 es útil para detectar de forma precoz isquemia cerebral, valorar la capacidad de autorregulación del FSC y optimizar el tratamiento.

Los valores que se consideran normales de SjO2 oscilan entre 55%-75% con una AVDO2 de 4-7 ml O2 / 100 ml sangre. Los valores anormales de  saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2)  se muestran en la Tabla 1:

•  Una disminución saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) < 55% indica que el aporte de oxígeno cerebral es insuficiente para la demanda metabólica, ya sea por una disminución del FSC (hipoxia cerebral) o por aumento del metabolismo cerebral: disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC), anemia, hipoxia, hiperventilación, falta de sedación,  fiebre, convulsiones.
•  Una saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) elevada > 75% indica que el FSC supera el consumo tisular (hiperemia cerebral), como sucede con el aumento de PPC, hiperoxia, infarto cerebral, hipotermia, muerte cerebral.

Tabla 1:

Saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) Normal (55-75%)

Interpretación: Flujo sanguíneo cerebral adaptado al consumo de oxígeno

Situación clínica: Compatible con la normalidad

Tratamiento: Mismo tratamiento

Saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2)<55%

Interpretación: Disminución del FSC

Incremento CMCO2

Situación clínica: Hipoxia cerebral

Hiperactividad neuronal

Aumento del metabolismo cerebral

Tratamiento: Normoventilación

Tto. vasoespasmo, convulsiones, hipertermia, HTIC

Saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2)>75%

Interpretación: Aumento FSC

Disminución CMCO2
Situación clínica: Hiperemia cerebral

Zonas de infarto

Muerte cerebral

Hipotermia

Compromiso en la liberación de O2

Error en la determinación (malposición del catéter, contaminación con sangre extracerebral, canulación de otro vaso venoso)

Tratamiento: Hiperventilar

Tto. HTIC

HTIC (Hipertensión intracraneal)

Por tanto, el valor de SJO2 es directamente proporcional al flujo sanguíneo cerebral e inversamente al consumo metabólico. Las técnicas de monitorización de la oxigenación cerebral como la SjO2 nos permiten iniciar y optimizar  tratamientos en pacientes con grave compromiso del funcionalismo cerebral como TCE graves, tumores, hemorragias y otras lesiones ocupantes de espacio, que producen  HTE, y así ajustar medidas terapéuticas como la hiperventilación, los agentes osmóticos y las aminas vasopresoras.

Las limitaciones de la monitorización de la SjO2 se muestran en la Tabla 2.

Las complicaciones asociadas a la utilización de las técnicas de oximetría yugular son extremadamente bajas (7). Entre ellas las propias de la técnica de canalización como: punción de la arteria carótida, hematoma arterial o venoso, lesión del nervio frénico o laríngeo recurrente, Síndrome de Horner, enrollamiento del catéter, punción de vena errónea (vena facial o seno venoso transversos);  infección del catéter; y trombosis vascular

Limitación: Mezcla incompleta

Etiología: La muestra de sangre venosa puede no representar todo el cerebro si hay drenaje venoso asimétrico

Manejo: Canular la vena yugular interna  más importante (derecha) o en el lado más dañado

Limitación: Contaminación extracerebral

Etiología: 3% de la sangre yugular está contaminada con sangre extracerebral

Manejo: Confirmación radiológica

Limitación: Efecto Bohr

Etiología: Falsa elevación de la SjO2 por desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina

Manejo: Se detecta midiendo presión del bulbo de la yugular demasiado baja (<27 mmHg)

Limitación: Medición global

Etiología: Si lesión cerebral focal, SjO2 puede no dar información de la región lesionada

Manejo: Medición del lactato A-V puede ayudar como indicador de metabolismo anaerobio

Limitación: Insensible a flujo infratentorial

Etiología: El tallo cerebral y cerebelo contribuyen un poco al flujo de salida de sangre del cerebro

Manejo: Es un valor limitado para monitorizar pacientes con lesiones de tallo cerebral

Limitación: Errores de monitorización

Etiología: El catéter puede estar contra la pared de la vena enrollado en sí mismo o con fibrina en la punta

Manejo: Se puede necesitar reposicionar el catéter, recalibrar o reheparinizar el catéter.

Tabla 2. Limitaciones de la SjO2

En el caso que presentamos, la presencia del bucle en el catéter, no afectó la posición del extremo del mismo, evidenciado por  la radiografía de columna cervical. Los valores de SjO2 superiores a 90% (valores muy “arteriolizados”) observados en Reanimación, se debieron a hiperemia, confirmada con el cálculo de la AVDO2.

Actualmente, la neuromonitorización ha demostrado ser útil y segura, mejorando la morbimortalidad, debido a que se detecta la isquemia cerebral de forma temprana. Sin embargo, uno de los principales problemas y errores durante la monitorización de la SjO2 es que la punta del catéter no esté colocada en el bulbo de la yugular. Este hecho nos puede llevar a falsos diagnósticos y, en consecuencia, a tratamientos erróneos. Por eso creemos muy recomendable no iniciar ningún tratamiento hasta que se haya comprobado con una prueba de imagen que la punta del catéter está correctamente colocada.

Figura 1. Visualización por Radiografía de cráneo del bucle del catéter del golfo de la yugular.

Catéter golfo de la yugular. Bucle