Taquicardias supraventriculares. Estado del arte

 

rev.fac.med. vol.64 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2016

Introducción

Taquicardia supraventricular es un término que comprende una serie de ritmos rápidos que tienen su origen superior en la bifurcación del haz de His (1), incluyendo aquellas originadas en el nodo sinusal, tejido auricular, tejido del nodo auriculoventricular y las mediadas por vías accesorias (2). Las taquicardias supraventriculares son las arritmias más comunes en la práctica clínica, imponiendo costos significativos en diagnóstico, tratamiento, estancia hospitalaria y complicaciones asociadas (2-5).

La presente revisión hace un abordaje de los mecanismos de producción de arritmias supraventriculares; así como presentación clínica, diagnóstico y tratamiento con especial énfasis en la atención inicial del paciente de urgencias. Teniendo en cuenta la frecuencia de presentación, para esta revisión se incluyen: taquicardia paroxística supraventricular, taquicardia auricular unifocal, taquicardia por reentrada nodal y taquicardia de reentrada por vía anómala.

Definiciones

Los términos taquicardia supraventricular (TSV) comprenden múltiples ritmos rápidos que tienen como denominador común su origen por encima de la bifurcación del haz de His, es decir, cualquier taquicardia no ventricular (6). Esta definición abarca ritmos tan diversos como fibrilación auricular, taquicardia sinusal, flutter auricular e incluso taquicardia por reentrada con vía accesoria.

Epidemiología

La prevalencia en la población general de TSV, tras excluir fibrilación auricular, flutter auricular y taquicardia auricular multifocal, ha sido estimada en pocos estudios epidemiológicos (8). El estudio poblacional MESA (The Marshfield Epidemiologic Study Area), realizado en Wisconsin entre los años 1991 y 1993, mostró prevalencia de 2.25 por 1000 habitantes e incidencia de 35 por 100000 pacientes cada año (9).

En grupos especiales la prevalencia de TSV es mayor; por ejemplo, en una población de pacientes con ataque cerebrovascular (ACV) no explicado se realizó estudio electrofisiológico transesofágico induciendo TSV en 14% y fibrilación auricular (FA) en 15% (10). Además, se ha documentado cómo cada uno de los tipos de TSV tiene diferentes picos de incidencia etárea; por ejemplo, en la taquicardia por reentrada auriculoventricular es a los 36 años, en la taquicardia por reentrada nodal a los 48 años y en la taquicardia atrial a los 50 años. En los pacientes con TSV mediada por nodo vía anómala esta se presenta a edades más tempranas en hombres (25+/-15) que en mujeres (22+/-14) con un OR para los primeros de 1.68 (H/M) (8,11,12).

Otro grupo de particular interés es el de pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca, considerando una posible relación de factores de riesgo compartidos por ambas patologías. El análisis post-hoc del estudio DIG (Digitalis Investigation Group Trial), llevado a cabo en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior a 0.45, demostró una incidencia anual de TSV aproximada de 4.6%. Se encontraron algunos factores de riesgo como índice cardiotorácico superior a 0.5, edad adulta, mayor duración de ICC y presencia de enfermedad valvular; además, esta población tenía un aumento de tasas de mortalidad entre quienes presentaron TSV (RR ajustado 2.44 IC 2.19-2.74) (11,13).

Fisiopatología

Las taquicardias supraventriculares tienen en general dos grandes mecanismos implicados en su producción: el aumento en la frecuencia de generación del impulso eléctrico y la presencia de un circuito de reentrada (10,14,15).

La determinación del mecanismo particular puede ser difícil en el escenario clínico y requerir, además, un estudio electrofisiológico invasivo posterior; sin embargo, diferenciar el mecanismo subyacente es crucial para definir una adecuada estrategia diagnóstica y terapéutica (16-18). La Figura 1 muestra el mecanismo general de los circuitos de reentrada; los detalles de los aspectos fisiopatológicos están fuera de los objetivos de este texto.

A continuación se realiza una breve revisión de los aspectos generales de las taquicardias supraventriculares paroxísticas que se consideran más relevantes en la práctica clínica.

Taquicardias supraventriculares paroxísticas que involucran el nodo AV

Son un grupo de taquicardias mediadas por un mecanismo de reentrada en las que participa el nodo AV como un brazo del circuito, lo que las hace blanco de medicamentos que interfieren con la acción de esta estructura como la adenosina. Clínicamente se caracterizan por paroxismos de palpitaciones y, dependiendo de la reserva cardiovascular individual o la severidad del episodio, pueden presentar disnea o dolor torácico. Su frecuencia es de 120-250 latidos por minuto, aunque la mediana suele ser 160-180 por minuto. Se presentan en todos los grupos etáreos, aunque la edad media de presentación se sitúa entre los 30 y 50 años (19).

En este grupo se distinguen dos tipos: la taquicardia nodal y la taquicardia mediada por una vía anómala o accesoria.

Taquicardia nodal

El mecanismo arritmogénico es una reentrada en el nodo AV. El sustrato estructural-funcional que permite su aparición es la presencia de una doble vía nodal. Implica la presencia de una vía rápida y una vía lenta dentro del nodo AV y de forma menos frecuente varias vías lentas. Configuran el 60% de todas las taquicardias paroxísticas supraventriculares. Desde el punto de vista electrofisiológico se distinguen tres formas de taquicardia por reentrada nodal:

Taquicardia nodal común (lenta/rápida): es comúnmente desencadenada por una extrasístole auricular que no conduce por la vía rápida, la cual se encuentra en período refractario y lo hace por la vía lenta. Al llegar al punto común con la vía rápida la encuentra excitable y retorna por esta vía para volver a excitar la vía lenta en el punto común superior (Figura 1) iniciando el circuito de la taquicardia. Suman el 90% de las taquicardias nodales.

Taquicardia nodal no común (rápida/lenta): es generalmente inducida por una extrasístole ventricular que encuentra la vía rápida refractaria, conduce hacia arriba por la vía lenta y desciende a través de la vía rápida utilizando el mismo circuito de la taquicardia nodal común pero en sentido contrario. Representan el 8-10% de las taquicardias nodales.

Taquicardia nodal lenta/lenta: Es la variedad más rara y usa como brazos de su circuito dos vías lentas. Comprenden el 1% de las taquicardias nodales.

Taquicardias ortodrómicas mediadas por una vía accesoria

Son taquicardias por reentrada en las que participa una vía accesoria oculta o no (Wolff Parkinson White) como brazo retrógrado del circuito y el nodo AV en el brazo anterógrado (6).

Taquicardia auricular unifocal

En este tipo de TSV se puede identificar una sola morfología en la onda P, que es diferente de la onda P del ritmo sinusal en amplitud o eje eléctrico. Su apariencia en el electrocardiograma (ECG) depende del punto en que se origina esta actividad eléctrica y puede ser en cualquiera de las aurículas. Su frecuencia suele estar entre 100 y 240 latidos por minuto (20,21):

Clínicamente las taquicardias auriculares unifocales tienen dos formas de presentación que poseen importancia en la planificación del tratamiento, estas son:

Paroxística: corresponden al 75% de los casos. Suelen manifestarse con palpitaciones de inicio súbito, frecuencias asociadas a mareo, disnea o dolor torácico.

Incesantes: corresponden al 25% de los casos. Pueden ser asintomáticas y a menudo evolucionan con disfunción ventricular; hasta el 40% de las taquicardias incesantes se diagnostican en fase de taquicardiomiopatía (19).

Diagnóstico

El abordaje clínico de un paciente con arritmia es difícil, motivo por el cual se requiere una aproximación electrocardiográfica sistemática que permita reconocer una gran proporción de las arritmias importantes de la práctica clínica (22). A continuación se presenta el método de estudio propuesto por Wellens para el diagnóstico de taquiarritmias supraventriculares, el cual consta de preguntas secuenciales que van definiendo cada una de las características propias de la taquiarritmia problema (23):

¿Existen ondas P?

¿La relación auriculoventricular es 1:1?

En caso contrario, ¿la frecuencia auricular es mayor o menor que la ventricular?

¿Las ondas P son monomórficas?

¿Los intervalos P-P son regulares o irregulares?

Si son irregulares, ¿existe periodicidad regular?

¿Cada onda P precede o sigue el QRS? Evaluar relación RP con PR.

¿Los intervalos RR son regulares o irregulares?

Si son irregulares, ¿existe periodicidad regular?

¿Las ondas P, el intervalo PR y el QRS son normales?

El anterior método propuesto permite obtener la mayor cantidad de datos útiles al momento de abordar un electrocardiograma con una taquiarritmia; sin embargo, es posible que en el escenario de urgencias el objetivo no sea únicamente identificar un determinado ritmo, sino obtener la información suficiente para definir una estrategia diagnóstica y terapéutica frente a un paciente en particular (23,24).

A continuación, se intentará dar respuesta a los interrogantes clínicos más comúnmente vistos en el paciente de urgencias con taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) a la luz de la literatura pertinente disponible:

¿Cuál debe ser el algoritmo de diagnóstico electrocardiográfico de TSVP?

Aunque existen varios algoritmos diagnósticos electrocardiográficos (25), la primera evaluación del paciente con TSVP es clínica. En este sentido, se deben evaluar signos de inestabilidad hemodinámica como lo son hipotensión, dolor torácico, alteración del estado mental, falla cardíaca u otros signos de hipoperfusión tisular. En este momento es importante tomar un ECG de 12 derivaciones e independiente del diagnóstico presuntivo, los pacientes con inestabilidad hemodinámica deberán recibir cardioversión eléctrica y continuar con algoritmo de reanimación básica y avanzada propuesta para cada escenario clínico de paciente inestable.

Posteriormente se debe definir si se está frente a una taquicardia de complejo ancho o estrecho. Se considera la primera si la duración del QRS es mayor o igual a 120 milisegundos (ms) y la segunda cuando es menor.

Si tenemos una taquicardia de complejo angosto debemos seguir una aproximación metódica para intentar clasificarla adecuadamente. En algunas ocasiones la interpretación inicial del ECG permitirá clasificar con cierto grado de certeza un diagnóstico electrocardiográfico preciso (Figura 2); por el contrario, en casos en los cuales una alta frecuencia ventricular no permita interpretar confiablemente el trazado, se deberá tener en cuenta la respuesta del paciente a la administración de adenosina como estrategia diagnóstica (Figura 3) (2).

La TSVP puede producir complejos QRS anchos por dos mecanismos: aberrancia y preexcitación. La aberrancia es relacionada con la presencia de un bloqueo de rama o el desarrollo del mismo durante la taquiarritmia. La preexcitación, usualmente por un Wolff Parkinson White, hace que el ventrículo se despolarice total o parcialmente a través de la vía anómala, antidrómica y ortodrómica respectivamente.

Son múltiples los algoritmos propuestos para diferenciar estos dos tipos de taquicardia, quizá el más comúnmente usado es el propuesto por Brugada (Figura 4) (26), pero al mismo tiempo dificulta su aplicación diaria por la extensión y complejidad en las medidas electrocardiográficas requeridas (27). En los últimos años han aparecido algunas propuestas posteriores, de las cuales es importante resaltar el algoritmo de Vereckei (Figura 5), que en cuatro pasos desde la derivación aVR demostró, en un grupo de 482 pacientes, una mayor precisión diagnóstica global que los criterios de Brugada (91.5% vs 85.5% p=0.002) (28). Estos cuatro pasos comprenden la presencia de onda R inicial, presencia de R o Q inicial con duración de >40ms, presencia de muesca en el asa descendente de QRS de predominio negativo y relación de velocidad de activación ventricular (vi/vt) ≤1; este último criterio medido como la excursión vertical absoluta, en milivoltios, durante los primeros (vi) y últimos (vt) 40ms del complejo QRS. La presencia de alguno de estos criterios diagnostica una taquicardia de origen ventricular.

Recientemente Pava et al. (29) han propuesto un sencillo paso para diferenciar TSVP de complejo ancho, encontrando que una duración del QRS desde la línea isoeléctrica hasta su primer cambio de polaridad ≥50ms en la derivación DII se asocia con un origen ventricular de la misma, encontrando para una cohorte de 218 pacientes una sensibilidad de 93%, especificidad 99% e índice k de 0.86.

¿Cuáles deben ser los estudios paraclínicos cardíaco y extracardíaco del paciente con TSV?

El estudio de los pacientes con taquicardia supraventricular no tiene un protocolo estandarizado más allá de la realización de un electrocardiograma de doce derivaciones y su completo análisis; sin embargo, existen factores que podrían predisponer o desencadenar un episodio de taquiarritmia como lo son la presencia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones eléctricas primarias como el síndrome de QT largo y Brugada, además de lesiones cardíacas estructurales como valvulopatías, tuberculosis y sarcoidosis.

Además de causas cardiacas como las descritas previamente, existen causas extracardíacas que habrá que tener en cuenta como el uso de medicamentos, trastornos hidroelectrolíticos, hipertiroidismo, fiebre, procesos infecciosos e incluso situaciones de estrés físico o mental (19). Teniendo en cuenta el amplio diagnóstico diferencial relacionado con TPSV, requerirá un juicioso estudio de datos tomados de la historia clínica y un perfil paraclínico para cada paciente. La elección de este último estará en estrecha relación con el factor sospechado en cada caso, ya que en la mayoría de los pacientes existe un desencadenante particular sin que exista un modelo de estudio paraclínico único para todos los pacientes.

Es importante tener en cuenta que si ya se ha hecho el diagnóstico de TSVP en el ECG, el estudio con Holter o monitor externo de eventos aportará poca o ninguna información diagnóstica. Por otra parte, la prueba de ejercicio será útil solo si hay sospecha de enfermedad isquémica subyacente o si se considera que la taquiarritmia se relaciona con el ejercicio.

¿Cuál es la estrategia terapéutica de taquicardia supraventricular en paciente estable e inestable?

El tratamiento de la taquicardia supraventricular dependerá del estado hemodinámico del paciente. Una vez realizado el diagnóstico todos los pacientes deben recibir una evaluación clínica dirigida a determinar la presencia de síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica relacionados con la frecuencia cardiaca rápida como se enumeraron previamente.

En tales casos, la restauración inmediata del ritmo sinusal es esencial. Sobre la base de su velocidad de aparición y alta eficacia terapéutica, las opciones de tratamiento en este contexto incluyen adenosina y cardioversión eléctrica (30,31).

La cardioversión eléctrica suele ser efectiva, pero puede requerir niveles relativamente altos de energía. Se recomienda una descarga inicial sincronizada de 50 a 100 julios, si no se logra la cardioversión las descargas posteriores deben tener niveles más altos de energía. Aunque no se ha informado de los requerimientos de energía con dispositivos de onda bifásica, es probable que sean más bajos en comparación con los dispositivos de onda monofásica basados en la experiencia con otras arritmias.

Este proceso debe ser realizado en el área de reanimación con una adecuada monitorización no invasiva, acceso venoso antecubital permeable y se debe considerar una estrategia de sedación, teniendo en cuenta que se va aplicar una descarga eléctrica dolorosa.

La adenosina aparece como una opción terapéutica en este escenario basado en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas en dosis de 6mg endovenosos con elevación del brazo e infusión de 20cc de cloruro de sodio 0.9%; en caso de no retornar al ritmo sinusal se puede infundir una segunda dosis de 12mg endovenosos con el mismo método para la primera dosis como alternativa durante el periodo de preparación para la cardioversión eléctrica (30,31).

En ausencia de síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica se considerará TSVP estable. Para este caso la primera medida terapéutica consiste en maniobras vagales, estas logran la cardioversión en 25% de los casos; no se han establecido diferencias en la efectividad entre las distintas maniobras descritas y su selección dependerá del escenario clínico, del paciente y de la experiencia del médico tratante (30,32).

Las maniobras vagales también tienen contribución diagnóstica ya que para otras taquiarritmias supraventriculares que no involucran el nodo AV pueden disminuir la frecuencia cardiaca sin lograr la cardioversión, aproximando al clínico a una mejor visualización del ritmo enmascarado por una alta frecuencia ventricular (33). La Tabla 1 resume las distintas estrategias farmacológicas aplicadas al paciente con TSVP estable.

TABLA 1

En ausencia de respuesta a las maniobras vagales se recomienda como primera opción farmacológica la adenosina a una dosis de 6mg IV —a través de una vena de buen calibre— seguido de solución salina normal 20ml y elevación del miembro superior de infusión. En caso de persistir la arritmia luego de uno a dos minutos se infunde una dosis de 12mg de adenosina utilizando el método descrito. La adenosina tiene un comportamiento igual a las maniobras vagales para otras arritmias supraventriculares que no utilicen el nodo auriculoventricular como parte del circuito de taquicardia —tales como fibrilación auricular o flutter auricular— disminuyendo la respuesta ventricular en forma transitoria, lo que representa una ventaja diagnostica pero no ofrece la terminación de la arritmia o control duradero de la respuesta ventricular para estos casos (30).

La adenosina presenta varias interacciones medicamentosas importantes. Pacientes con uso reciente de teofilina o abuso de cafeína pueden requerir dosis más altas. Se recomienda la reducción inicial a la mitad, es decir 3mg, en pacientes que toman dipiridamol o carbamazepina ya que ambos medicamentos potencian su acción y pueden favorecer la presentación de bloqueo AV completo. Se debe tener igual precaución para pacientes con trasplante cardiaco o si se administra por vía venosa central; la adenosina es segura y eficaz en el embarazo (30,34).

Sin embargo, se presentan efectos adversos con la adenosina como enrojecimiento facial, disnea o dolor torácico, usualmente con un comportamiento benigno y transitorio. Puede ocasionar fibrilación auricular en 3-12% de los pacientes (35) siendo este un importante evento adverso si se sospecha pre-excitación ventricular por presencia de una vía accesoria. Se deben extremar las precauciones con el uso concomitante de calcioantagonistas y betabloquedores por el riesgo de hipotensión y bloqueo auriculoventricular de alto grado. Se considera el asma una contraindicación absoluta por lo cual no se recomienda para estos pacientes (2,34).

Varias publicaciones reconocen la adenosina como primera línea de terapia farmacológica para la TSVP estable, sin embargo algunas investigaciones señalan que la tasa de conversión a ritmo sinusal es similar con los calcio-antagonistas (36), pero la adenosina lo consigue más rápido y con menores efectos secundarios graves que este grupo farmacológico (9).

Si las maniobras vagales y la adenosina no logran revertir a ritmo sinusal, el paciente continúa estable hemodinámicamente y hay claridad en el diagnóstico se puede optar por otras líneas de tratamiento farmacológico (Tabla 1); es razonable utilizar medicamentos que actúan durante periodos más largos sobre el nodo AV, tales como los calcio-antagonistas no dihidropiridínicos como verapamilo y diltiazem o betabloqueadores. Estos fármacos actúan principalmente en el tejido del nodo AV y dan por terminada las TSVP bloqueando la reentrada que depende de la conducción a través de esta estructura, además ambas familias medicamentosas pueden disminuir la respuesta ventricular en otros tipos de taquicardia supraventricular como la FA por el mismo mecanismo (2,30).

Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de estos medicamentos permiten que la reversión a ritmo sinusal en la TSVP o el control de respuesta ventricular en otras TSV sea más duradero y sostenido en el tiempo (2,30).

Varios estudios han establecido la eficacia de verapamilo y diltiazem en la conversión de la taquicardia supraventricular paroxística a ritmo sinusal. Para verapamilo las dosis descritas oscilan entre 2.5 a 5mg IV en bolo durante 3-5 minutos diluidos en 20cc de solución salina normal; si no hay respuesta terapéutica en ausencia de efectos adversos se pueden aplicar dosis adicionales de 5 a 10mg con el mismo método cada 15-30 minutos con dosis total de 20mg. Otro régimen de dosificación alternativo consiste en administrar un bolo de 5mg cada 15 minutos hasta una dosis total de 30mg. Se debe tener precaución en pacientes ancianos y no se debe administrar a pacientes con taquicardias de complejo ancho, pacientes con disfunción ventricular demostrada o signos de insuficiencia cardíaca (30).

El diltiazem se administra en dosis de 15 a 20mg (0.25mg/kg) IV por al menos 2 minutos, si es necesario se puede repetir pasados 15 minutos entre 20 a 25mg (0.35mg/kg) endovenosos. Posteriormente se utiliza una infusión de mantenimiento de 5 a 15mg/hora, con ajuste según la frecuencia cardíaca (30). En Colombia no se cuenta con la presentación parenteral, lo que limita la aplicación de esta recomendación.

En la tercera línea de tratamiento farmacológico se encuentran los betabloqueadores, que están disponibles en amplia variedad de presentaciones endovenosas para el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares; estos incluyen metoprolol, atenolol, propranolol, esmolol y labetalol, este último más comúnmente utilizado para el tratamiento agudo de la hipertensión que para arritmias.

El mecanismo de acción está dado por el efecto antagónico del tono simpático a la altura del nodo AV, lo que resulta en enlentecimiento de la conducción. Al igual que los bloqueadores de los canales de calcio, tiene efectos inotrópicos negativos y reduce aún más el gasto cardíaco en pacientes con insuficiencia cardíaca (2).

Los efectos adversos más significativos están en relación con la disminución del gasto cardiaco, hipotensión, bradicardia y aumento del tono muscular bronquial, por lo que el broncoespasmo y la insuficiencia cardiaca descompensada constituyen contraindicaciones para su uso. En caso de fibrilación auricular o flutter preexcitado que conduce a los ventrículos a través del nodo AV y vía accesoria, el bloqueo del nodo AV sin efecto sobre la vía accesoria puede generar conducción por esta y por arritmias ventriculares; por lo tanto los medicamentos que bloquean el nodo AV no deben ser utilizados en presencia de estas arrítmias y preexitación. También se recomienda precaución en la combinación de agentes bloqueantes del nodo AV de larga acción, lo que favorece la presentación de efectos adversos (2).

La amiodarona puede ser útil en la terminación de la taquicardia supraventricular paroxística, pero la aparición de su acción es más lenta en comparación con los medicamentos ya enunciados; además, los potenciales efectos tóxicos favorecen el uso de alternativas de tratamiento más seguras. En términos generales se reserva para pacientes con cardiopatía estructural y deterioro de la fracción de eyección ventricular; en escenarios agudos es un medicamento seguro, su uso a largo plazo se relaciona con bradiarritmias, depósitos corneales, enfermedad tiroidea, enfermedad pulmonar intersticial, aumento de enzimas hepáticas y fotosensibilidad (37).

¿Qué pacientes deberán ir a estudio electrofisiológico-ablación?

La selección de los pacientes para estudio electrofisiológico y ablación será de carácter individualizado y tendrá en cuenta varios factores como la recurrencia, compromiso hemodinámico, interferencia con la calidad de vida o preferencia individual del paciente (38,39).

Se ha demostrado efectividad en el tratamiento con ablación (ABL) reportando bajas tasas de efectos adversos. En el registro argentino de ablación para TSVP se encontró una tasa de éxito del 98.5% (98-99%) en más de 14000 procedimientos incluidos entre 1996 y 2008 y riesgo de complicaciones graves muy bajo: 1.03% (0.4 a 3%).

Si bien existe el riesgo de bloqueo auriculo-ventricular (BAV), en la mayoría de los casos es temporal y se resuelve espontaneamente en el curso de pocos segundos o minutos. La presencia de BAV permanente que requiere implante de marcapasos (MP) es una complicación infrecuente: 0.35% de los procedimientos (0.1 a 0.7%); el riesgo de mortalidad también es igualmente muy bajo. Solo 2 muertes fueron comunicadas en estos registros (0.02%): un paciente por tromboembolismo pulmonar masivo y otro por taponamiento cardiaco (40).

Datos del primer Registro Nacional de Ablación por Catéter 2009, llevado a cabo por el Comité de Arritmias de la FAC y que incluyó más de 1500 procedimientos realizados durante el año 2009 en un total de 17 centros, muestra resultados similares: éxito alcanzado en el 98.8% de 492 procedimientos de ABL de TSVP y un total de 10 complicaciones (2%) —nueve de las cuales fueron hematomas en el sitio de punción y solo una complicación mayor la cual fue un BAV que requirió implante de MP definitivo—; no se registraron muertes (41).

La recurrencia luego de una ablación exitosa es poco frecuente (menor del 3%). Debido a la elevada tasa de éxito, al bajo riesgo de complicaciones y a la baja recurrencia luego del procedimiento, la ablación se ha convertido en el tratamiento de elección de la TSVP (39-42).

En paciente con episodio aislado, de duración breve, sin compromiso hemodinámico, de resolución espontanea o inducida y electrocardiograma basal normal se puede manejar medicamente; puede considerarse estudio electrofisiológico en pacientes con respuesta inapropiada a la medicación o en quienes la información acerca del origen, mecanismos y propiedades electrofisiológicas son esenciales para la elección del tratamiento adecuado (41,42).

Se debe llevar a estudio electrofisiológico con fines de ABL a todo paciente con TSVP y profesión de riesgo como conductor, piloto, bombero, policía, soldado, entre otras o pacientes jóvenes que practican deportes de riesgo como buceo, paracaidismo, montañismo, entre otros (41).

En pacientes con episodios recurrentes de TSVP sostenida que prefieran la terapia oral a largo plazo en lugar de la ABL, puede utilizarse una gran variedad de agentes antiarrítmicos enunciados anteriormente (Tabla 1). No obstante, la eficacia de estas medicaciones para evitar recurrencias es solo del 30 al 50%, por lo que en este escenario clínico se debe consensuar con el paciente la opción de tratamiento definitivo a través de ABL (41).

En pacientes con taquicardia atrial unifocal paroxística (TAUP) se obtiene pobre respuesta al tratamiento farmacológico convencional; las maniobras vagales y la adenosina bloquean temporalmente el nodo AV, teniendo como resultado la disminución de la frecuencia ventricular sin modificar la frecuencia auricular. No obstante, estas medidas son ineficaces por tener una corta duración, aunque en algunos casos se puede interrumpir la taquicardia como en la taquicardia auricular adenosina sensible, cuyo mecanismo suele ser una actividad focal desencadenada (32,41).

Aunque no hay estudios clínicos y la evidencia proviene de reportes de casos, la presencia de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica enunciados previamente requiere cardioversión eléctrica sincronizada con el protocolo que ya se describió (42).

Hay pocos datos sobre el efecto de los medicamentos antiarrítmicos. Un metaanálisis (38) sobre los efectos de la propafenona en las taquicardias muestra una eficacia en el control de las crisis del 83.8%. La flecainida intravenosa reportó eficacia en 5 pacientes con taquicardia auricular (43). Por estas razones no existe un tratamiento farmacológico unificado para el manejo de esta arritmia.

Para el tratamiento crónico de esta entidad existen dos opciones terapéuticas, una la terapia de ablación con radiofrecuencia y otra el tratamiento farmacológico que cuenta con datos insuficientes para establecer un protocolo de manejo basado en estudios controlados; con los datos disponibles, los fármacos antiarrítmicos del grupo IC son los que presentan mayor eficacia: propafenona con 64.6% (21) y un buen perfil de tolerancia y flecainida con 40% (38). En un estudio realizado en 19 pacientes con taquicardia auricular unifocal por reentrada, los fármacos de clase IA fueron eficaces en 6 de 19, y la amiodarona en 10 de 13 pacientes (44). En los casos en que se demuestra una taquicardia sensible a las catecolaminas son útiles los betabloqueadores (45), esto suele ocurrir especialmente en las formas paroxísticas.

Debido a la limitada eficacia a largo plazo del tratamiento farmacológico, la ABL puede considerarse como primera elección en pacientes altamente sintomáticos. La tasa de éxito varía entre 69 y 100% (42); mientras las complicaciones son escasas e incluyen derrame pericardio, taponamiento cardiaco, parálisis del nervio frénico, BAV, disfunción sinusal y estenosis de venas pulmonares. La tasa de recurrencia es menor al 7%.

Otras series publicadas, que incluyen a pacientes con taquicardia auricular refractaria a múltiples fármacos antiarrítmicos y con taquicardiomiopatía, comunican una eficacia de la ABL alrededor del 90% (78-100%). Las recurrencias aparecen entre 0 y 20%, mientras que casi todos fueron tratados eficazmente con un nuevo procedimiento de ablación. En los pacientes que habían desarrollado taquicardiomiopatía se demostró la normalización de la función ventricular en los meses siguientes a la ablación efectiva (19,45-50). La TAUP sin cardiopatía es abordable mediante ablación selectiva en el origen de la taquicardia, independientemente del mecanismo arritmogénico subyacente (42).

Las taquicardias auriculares asociadas a cardiopatía orgánica muy pocas veces son abordables mediante ablación puntal tradicional. En estos pacientes se necesita comúnmente ablación lineal, que tiene más dificultades técnicas y menor tasa de éxito. Se plantea ablación no selectiva del nodo AV asociada a implantación de marcapasos definitivo para control de la respuesta ventricular (42).

Conclusiones

Las taquicardias supraventriculares son un conjunto de entidades con una incidencia relativamente alta en la población general, con afectación importante de poblaciones en edad media y con mayor prevalencia en pacientes con cardiopatías estructurales establecidas.

Los mecanismos fisiopatológicos son diversos y la clínica obedece a la rapidez de la instauración y la reserva miocárdica de base oscilando entre presentaciones oligosintomáticas con comportamiento benigno y el colapso circulatorio.

La principal herramienta diagnóstica para el abordaje de este grupo de pacientes es el electrocardiograma de superficie. Su interpretación metódica permite aproximarse al diagnóstico generando una conducta apropiada con los mínimos efectos adversos.

La solicitud de estudios adicionales se debe hacer en forma individualizada dependiendo del contexto clínico del paciente.

El tratamiento dependerá del estado hemodinámico del paciente; estos deben recibir una evaluación rápida que permita determinar la presencia de síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica, en caso de estar presentes no se debe retrasar la cardioversión eléctrica. Los pacientes estables recibirán manejo con maniobras vagales y medicamentos.

La remisión al servicio de electrofisiología para estudio electrofisiológico y ablación debe realizarse en forma individualizada teniendo en cuenta varios parámetros como la recurrencia, la severidad de los síntomas, el fracaso del manejo médico o las preferencias del paciente.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por los autores.

Insuficiencia cardíaca aguda y crónica

 Autor/a: Marianna Adamo y colaboradores European Heart Journal (2023) 44, 36273639

Texto principal

Esta guía no anula la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en la toma de decisiones adecuadas y precisas considerando la condición de salud de cada paciente, compartiendo la decisión con el paciente o su cuidador siempre que sea apropiado y/o necesario. También es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y normativas para los medicamentos y dispositivos aplicables actualmente en cada país de prescripción y, en su caso, respetar las normas éticas de su profesión.

Las recomendaciones de la ESC representan la posición oficial de la ESC sobre un tema determinado, las que se actualizan periódicamente. Las Políticas y Procedimientos de la ESC para la formulación y emisión de sus pautas se pueden hallar en el sitio web de la ESC (https://www.escardio.org/Guidelines). Esta actualización específica proporciona información nueva y recomendaciones de la Guía ESC 2021.

Introducción

Desde la publicación de las Guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) aguda y crónica se publicaron varios ensayos controlados aleatorizados que deberían cambiar las pautas de tratamiento antes de completar las próximas guías programadas. Esta actualización 2023 considera los cambios en las recomendaciones para el tratamiento de la IC debido a la aparición de nueva evidencia (hasta el 31 de marzo de 2023).

Se presentaron y discutieron los principales ensayos clínicos controlados aleatorizados y metanálisis. Los ensayos fueron incluidos por votación, presentados y discutidos en detalle antes de llegar a un consenso sobre cualquier posible clase de recomendaciones y nivel de evidencia por asignar.

El Grupo de Trabajo consideró y discutió los siguientes ensayos nuevos y cualquier metanálisis que los incluya: ADVOR (Acetazolamida en la IC descompensada con sobrecarga de volumen), CLOROTIC (Combinación de diuréticos de asa con hidroclorotiazida en pacientes con IC aguda), COACH (Comparación de resultados y acceso a la atención de la IC), DAPA-CKD (Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la enfermedad renal crónica), DELIVER (Evaluación de la dapagliflozina para mejorar la vida de los pacientes con IC con fracción de eyección preservada), EMPA-KIDNEY (EMPAglifloz1 vez/día para evaluar los resultados cardiorrenales en pacientes con enfermedad renal crónica), EMPEROR-Preserved (Empagliflozina outcome trial en pacientes con IC crónica y fracción de eyección conservada), EMPULSE (Empagliflozina en pacientes hospitalizados con IC aguda estabilizada, FIDELIO-DKD (Finerenona en la nefropatía diabética progresiva), FIGARO-DKD (Finerenona en la reducción de la mortalidad y morbilidad en cardiovascular en la nefropatía diabética), IRONMAN (Efectividad del tratamiento con hierro intravenoso vs. atención estándar en pacientes con IC y deficiencia de hierro), PIVOTAL (Terapia IV proactiva con hierro en pacientes en hemodiálisis) REVIVED-BCIS2 (Revascularización para la disfunción ventriculuar isquémica), STRONG-HF (HF: insuficiencia cardíaca) (Seguridad, tolerancia eficacia de optimización rápida asistida por NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies), TRANSFORM-HF (Comparación de la torsemida con la furosemida para el manejo de la IC) y, TRILUMINATE Pivotal (Estudio clínico para evaluar los resultados cardiovasculares en pacientes tratados con el Sistema Pirovtal de Reparación de la válvula tricúspide).

Los ensayos que tendrían un impacto en las recomendaciones de otras guías ESC en preparación no fueron incluidos para evitar discordancias. Este es el caso de REVIVED-BCIS2, que se considerará en las próximas guías, sobre el síndrome coronario crónico.

Además de seleccionar los ensayos que se incluirán, el Grupo de Trabajo también discutió el cambio en la descripción de la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) para la IC con fracción de eyección normal (ICFEn) y el umbral de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) para la ICFEn. Finalmente, el Grupo de Trabajo decidió mantener el término ICFEp y abandonó la intención de hacer cualquier cambio futuro en la terminología que se use en las próximas Guías ESC HF.

Al asignar recomendaciones, como en las Guías ESC HF de 2021, el Grupo de Tarea se centró en los criterios de valoración principales de los ensayos. Esto significa que, para la mayoría de los ensayos de IC, los tratamientos eficaces son los que reducen el riesgo del tiempo hasta la primera aparición de la combinación de hospitalización por IC o muerte cardiovascular (CV). Por supuesto, eso no significa que cada componente pueda reducirse individualmente.

Todas las recomendaciones nuevas se suman a las recomendaciones ESC HF 2021 y las recomendaciones modificadas sustituyen a las de las guías ESC HF 2021. Después de la debida deliberación, el Grupo de Trabajo decidió actualizar las recomendaciones para las siguientes secciones de las guías ESC H[F 2021:

• IC crónica: IC con fracción de eyección ligeramente reducida (ICFElr) e ICFEp

• IC aguda

• Comorbilidades y prevención de la IC.

Insuficiencia cardíaca crónica

La guía ESC HF original 2021 adoptó la clasificación de la IC crónica según la fracción de eyección del VI (FEVI).

Para aquellos con ICFElr (reducida) y FEVI entre 41% y 49%, el Grupo de Tarea hizo recomendaciones débiles de las terapias modificadoras de la enfermedad que tiene evidencia clase I para ser usados en la ICFEr. El Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).

Para aquellos con ICFEp (preservada), el Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de terapias modificadoras de la ICFEr ya que los ensayos clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) no cumplieron sus criterios de valoración principales.

Se han publicado 2 ensayos de inhibidores de SGLT2, empagliflozina y dapagliflozina, en pacientes con IC y FEVI >40%, que justifican una actualización de las recomendaciones, tato para la ICFElr como para la ICFEp.

El primer ensayo fue EMPEROR-Preserved que reclutó 5988 pacientes con IC (Clase II-IV de la NYHA) [New York Heart Association])cuya FEVI era >40% y tenían concentraciones plasmáticas elevadas del péptido natriurético pro-tipo B N-terminal (NT-proBNP) (>300 pg/ml para aquellos con ritmo sinusal o >900 pg/ml en presencia de fibrilación auricular). Se asignaron al azar a empagliflozina (10 mg, 1 vez/día) o placebo.

El resultado primario fue una combinación de hospitalización por IC o muerte CV. Tras una mediana de seguimiento de 26,2 meses, la empagliflozina redujo el criterio de valoración principal. El efecto fue impulsado principalmente por una reducción en las hospitalizaciones por IC con empagliflozina pero no hubo reducción en la muerte CV. Los efectos se observaron en pacientes con y sin DM2. La mayoría de los pacientes estaban tomando IECA/ARAII/ARNI (80%) y un ß-bloqueante (86%); el 37% recibían un ARM.

Un año después, el ensayo DELIVER informó los efectos de la dapagliflozina (10 mg, 1 vez/día) en comparación con el placebo en 6263 pacientes con IC. Los pacientes debían tener una FEVI >40% en el momento del reclutamiento, pero también fueron inscritos aquellos con una FEVI previa ≤40% que habían mejorado a >40%. Los pacientes elegibles fueron los ambulatorios y los que habían sido hospitalizados por IC. Un criterio de inclusión obligatorio fue una concentración elevada de péptidos natriuréticos (≥300 pg/ml en ritmo sinusal o ≥600 pg/ml en fibrilación auricular).

La dapagliflozina redujo el criterio de valoración principal de muerte o empeoramiento de la IC (hospitalización por IC o visita urgente por IC). Una vez más, el efecto principal se debió a una reducción del empeoramiento de la IC y no hubo reducción en la muerte CV. La dapagliflozina también mejoró la carga de síntomas. Los efectos fueron independientes del estado de la DM2.

Definición de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, fracción de eyección ligeramente reducida y fracción de eyección preservada.
Tipo de IC	ICFEr	ICFElr	ICFEp
Criterios
1	Síntomas ± signosa	Síntomas ± signosa	Síntomas ± signosa
2	FEVI ≤410%	FEVI 41%-44%b	FEVI ≥50%|
3	__	__	Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales y/o funcionales consistentes con disfunción diastólica del VI/aumento de las presiones de llenado del VI, incluido el aumento del péptido natriurético c
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IC: insuficiencia cardíaca. ICFEr: IC con fracción de eyección reducida. ICFElr: IC con fracción de eyección levemente reducida. ICFEp: IC con fracción de eyección preservada. a Es posible que no se presenten signos en las primeras etapas de la IC (especialmente en la ICFEp) y en pacientes tratados de manera óptima. b Para el diagnóstico de ICFElr, la presencia de otras evidencias de enfermedad cardíaca estructural (por ej., aumento del tamaño de la aurícula izquierda, hipertrofia del VI o medidas ecocardiográficas de deterioro del llenado del VI) hace que el diagnóstico sea más probable. c Para el diagnóstico deICFEp, cuanto mayor es el número de anomalías mayor es la posibilidad de ICFEp

La eficacia de la dapagliflozina fue consistente en aquellos que permanecieron sintomáticos a pesar de la mejoría de la FEVI, lo que sugiere que estos pacientes también pueden beneficiarse de los inhibidores de SGLT2. El beneficio de la dapagliflozina también fue consistente en todo el rango de FEVI estudiado.

El uso previo de terapias para la enfermedad CV concomitante fue elevado: el 77% tomaba un diurético de asa, el 77% tomaba un IECA/ARAII/ARNI, el 83% estaba tomando un ß-bloqueante y el 43%, un ARM.

Un metanálisis posterior de datos agregados de los 2 ensayos confirmó una reducción del 20% en el criterio de valoración compuesto de muerte CV o primera hospitalización por IC. La muerte CV no se redujo significativamente. La frecuencia cardíaca en la hospitalización se redujo un 26 %. Hubo reducciones consistentes en el criterio de valoración principal en todo el rango de FEVI estudiado. Otro metaanálisis de datos de pacientes individuales que incorporó datos de DAPA-HF (dapagliflozina y prevención de resultados adversos en IC) en la ICFEr con DELIVER confirmó que no había evidencia de que el efecto de la dapagliflozina fuera diferente según la fracción de eyección.

También se demostró que la dapagliflozina redujo el riesgo de muerte por causas CV. El Grupo de Trabajo discutió en profundidad los resultados de estos ensayos, centrándose particularmente en el hecho de que ambos cumplieran con sus criterios de valoración principales, pero lo hicieron por la reducción de las hospitalizaciones por IC y no por la muerte CV.

El Grupo de Trabajo decidió hacer recomendaciones sobre los criterios de valoración principales. Esto es consistente con todas las recomendaciones hechas en las guías ESC HF 2021 pero no especificaron los umbrales de NT-proBNP para el tratamiento, acorde con las recomendaciones para otras terapias en las guías ESC HF originales de 2021. Sin embargo, cabe señalar que en el algoritmo diagnóstico de IC en las guías ESC HF 2021 está implicada la, concentración elevada de los péptidos natriuréticos. Sobre la base de estos 2 ensayos se hicieron las siguientes recomendaciones para ICFElr e ICFEp.

Insuficiencia cardíaca aguda

En la guía ESC HF 2021 se describió el tratamiento de la IC aguda y una declaración científica de la Heart Failure Association sobre la IC. A partir de estas publicaciones se han realizado ensayos con diuréticos y también sobre estrategias de manejo de los pacientes con IC aguda. Los resultados se resumen como sigue.

Tratamiento medico

> Diuréticos

ADVOR fue un estudio multicéntrico, aleatorizado de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo, que reclutó a 519 pacientes con IC aguda, signos clínicos de sobrecarga de volumen (edema, derrame pleural o ascitis) y un nivel de NT-proBNP (porción N terminal del péptido natriurético cerebral) >1000 pg/ml o un nivel de péptido natriurético tipo B >250 pg/ml. Distribuidos al azar, los pacientes recibieron acetazolamida i.v. (500 mg, 1 vez/día) o placebo agregado a un tratamiento con diurético de asa en solución i.v. estandarizada.

En 108 de 256 pacientes (42,2%) del grupo acetazolamida y en 79 de 259 pacientes (30,5%) del grupo placebo se logró el criterio de valoración principal, la descongestión exitosa definida como la ausencia de signos de sobrecarga de volumen dentro de los 3 días posteriores a la aleatorización y sin una indicación para aumentar la terapia descongestiva. Se produjo una rehospitalización por IC o muerte por todas las causas. En 76 pacientes (29,7%) en el grupo de acetazolamida y en 72 pacientes (27,8%) en el grupo de placebo.

La duración de la estancia hospitalaria fue 1 día más corta con la acetazolamida en comparación con el con placebo). No se halló una diferencia entre los grupos de acetazolamida y placebo. para otros resultados y eventos adversos. Aunque estos resultados pueden apoyar el agregado de acetazolamida a un régimen diurético estándar. Para ayudar a la descongestión se necesitan más datos sobre los resultados y la seguridad. El ensayo CLOROTIC incluyó a 230 pacientes con IC aguda y aleatorizó a hidroclorotiazida oral (25 a 100 mg/día, dependiendo del índice de filtrado glomerular estimado: IFGe) o placebo, además de furosemida i.v.

El ensayo tuvo 2 criterios de valoración coprimarios, cambio en el peso corporal y cambio en la disnea informada por el paciente desde el inicio hasta 72 h después de la aleatorización. Los pacientes en tratamiento con hidroclorotiazida tuvieron mayor disminución del peso corporal a las 72 h en comparación con aquellos que recibieron placebo. Los cambios en los pacientes con disnea fueron similares entre los 2 s grupos. Hubo un aumento en la creatinina sérica que se produjo con mayor frecuencia en pacientes tratados con hidroclorotiazida (46,5%) que en aquellos que recibieron placebo (17,2%).

Las tasas de rehospitalización por IC y muerte por todas las causas fueron similares entre los grupos, al igual que la duración de la estancia. La falta de un impacto en los resultados clínicos excluye cualquier recomendación en la presente actualización de la guía. Se necesitan más datos sobre los resultados y la seguridad.

Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa EMPULSE probó la eficacia del inicio temprano de empagliflozina en pacientes hospitalizados por IC aguda. El criterio de valoración principal fue el "beneficio clínico", definido utilizando una combinación jerárquica de muerte por cualquier causa, número de eventos de IC y tiempo transcurrido hasta el primer evento de IC, o una diferencia de cambio ≥5 puntos desde el inicio en el total del puntaje del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire de los síntomas a los 90 días, evaluado mediante el método del índice de “win-ratio” (N.T: análisis de ganancia). Los eventos de IC se definieron como hospitalizaciones por IC, visitas urgentes por IC y visitas ambulatorias por IC no planificadas.

Se consideró un evento relacionado con la IC solo si hubo un empeoramiento de los signos y síntomas de IC con intensificación del tratamiento (definido como un aumento de los diuréticos orales o i.v., aumento de un agente vasoactivo o el inicio de una intervención mecánica o quirúrgica). Los pacientes fueron aleatorizados en el hospital cuando estaban clínicamente estables, con una mediana de tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la aleatorización de 3 días, y fueron tratados hasta por 90 días. El criterio de valoración principal se alcanzó en más pacientes tratados con empagliflozina que con el placebo. La eficacia fue independiente de la FEVI y del estado de la diabetes.

Desde el aspecto de la seguridad, la tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos de tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallados con los inhibidores de SGLT2 en pacientes con IC crónica, independientemente de la FEVI, y también en aquellos recientemente hospitalizado por IC, una vez que estuvieron clínicamente estables. Sin embargo, se debe tener precaución en los pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2) con riesgo de cetoacidosis, particularmente los tratados con insulina, cuando se reduce la ingesta de carbohidratos o se cambia la dosis de insulina. Los inhibidores de SGLT2 no están indicados en los pacientes con diabetes tipo 1.

Estrategias de manejo

Desde las últimas guías se han publicado 2 grandes ensayos: COACH y STRONG-HF.

> Fase de admisión

El ensayo COACH fue un estudio transversal, escalonado y aleatorizado por grupos, e incluyó a 5452 pacientes (2972 durante la fase de control y 2480 durante la fase de intervención) inscriptos en 10 centros de Ontario, Canadá. Durante la fase de intervención, el personal del hospital utilizó el Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade 30 Day Mortality-ST Depression (‘EHMRG30-ST’) para determinar si los pacientes tenían un riesgo de muerte bajo, intermedio o alto dentro de los 7 días o dentro de los 30 días.

El protocolo del estudio recomendaba dar de alta temprano a los pacientes de bajo riesgo (≤3 días) y tratados con la atención ambulatoria estandarizada, con un seguimiento de hasta 30 días mientras que se recomendó que los pacientes de riesgo intermedio y alto fueran ingresados en el hospital. Aunque se produjo el alta temprana a una tasa similar en los grupos de intervención y control (57% vs. 58%), el ensayo logró mostrar una reducción del 12% en el resultado de muerte por todas las causas u hospitalización CV en el grupo intervencionista de la atención primaria, en comparación con el brazo de control consistente con un efecto favorable de la atención posterior al alta. Es posible que el ensayo necesite más confirmación multinacional antes de que pueda incluirse una recomendación en una guía.

> Fases previas al alta y primeras fases posteriores al alta

La importancia de la evaluación previa al alta y post alta temprana en pacientes hospitalizados por un episodio de IC aguda ya estaba subrayada en la guía ESC HF original de 2021.

Recientemente, el ensayo STRONG-HF demostró la seguridad y eficacia de un enfoque basado en iniciar y ajustar el tratamiento médico oral para la IC dentro de los 2 días previos al alta hospitalaria prevista y en visitas de seguimiento planificadas para poco después del alta. En este ensayo, 1078 pacientes hospitalizados por IC aguda que aún no recibían las dosis completas del tratamiento para la IC, basadas en la evidencia, y hemodinámicamente estables, con concentraciones elevadas de NT-proBNP en el momento del cribado (>2500 pg/ml) y una disminución >10% en la concentración entre las pruebas de detección y aleatorización, antes del alta fueron asignados al azar a la atención habitual o a la atención intensiva.

Los pacientes en el grupo de cuidados intensivos recibieron una intensificación temprana y rápida del tratamiento oral de la IC con IECA (o BRA) o ARNI, ß-bloqueantes y ARM. El objetivo de la primera visita de titulación, que se produjo dentro de las 48 h anteriores al alta hospitalaria, fue alcanzar al menos la mitad de las dosis objetivo de medicamentos recomendadas. Dentro de las 2 semanas posteriores al alta se intentó la titulación hasta las dosis objetivo completas de las terapias orales, con mediciones apropiadas para el monitoreo de la seguridad.

En las visitas de seguimiento, además el examen físico y bioquímico, se realizaron evaluaciones como la medición de NT-proBNP a las 1, 2, 3 y 6 semanas después de la aleatorización, para evaluar la seguridad y la tolerancia del tratamiento médico. Los pacientes asignados a la atención intensiva tuvieron más probabilidades de recibir las dosis completas de tratamientos orales que los del grupo de atención habitual (IECA 55% vs. 2%, ß-bloqueantes 49% vs. 4%, y ARM 84% vs. 46%). El estudio se detuvo precozmente por los beneficios obtenidos. A los 180 días se produjo el resultado primario de reingreso por IC o muerte por todas las causas, en el 15,2% del grupo de tratamiento intensivo y en el 23,3% del grupo de atención habitual.

Las readmisiones por IC se redujeron mientras que la muerte por todas las causas no sufrió cambios. En cada grupo se observaron tasas similares de eventos adversos graves (16 % vs. 17 %) y efectos adversos mortales (5% vs. 6%). Sobre la base de los resultados de STRONG-HF se recomiendan la atención intensiva inicial y un rápido aumento de la dosis del tratamiento oral para la IC, y un seguimiento estrecho de la hospitalización por IC aguda durante las primeras 6 semanas posteriores al alta, para reducir los reingresos por IC o la muerte por todas las causas.

Durante las visitas de seguimiento se debe prestar especial atención a los síntomas y signos de congestión, presión arterial, frecuencia cardíaca, valores de NT-proBNP, potasemia e IFGe.

El ensayo STRONG-HF tiene varias limitaciones. Primero, la población fue cuidadosamente seleccionada en función de las concentraciones basales de NT-proBNP y su disminución durante la hospitalización. Segundo, la mayoría de los pacientes en el grupo de control recibió menos de la mitad de las dosis óptimas completas de ACE-I/ARB/ARNI y ß-bloqueantes y, aunque similar a muchos entornos clínicos del mundo real, su tratamiento relativo insuficiente puede haber favorecido el brazo de cuidados de alta intensidad. Tercero, el estudio se inició antes de la evidencia actual y de las recomendaciones para los inhibidores de SGLT2, que no fueron mandato en el protocolo.

Comorbilidades

> Enfermedad renal crónica y diabetes mellitus tipo 2

ESC HF de 2021 emitió recomendaciones para la prevención de la IC en pacientes con diabetes. Esta actualización proporciona nuevas recomendaciones para la prevención de la IC en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y DM2. Ensayos anteriores han demostrado los efectos de los BRA en la prevención de eventos de IC en pacientes con nefropatía diabética. Tanto las recomendaciones del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) como el 2022 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes indican el tratamiento con un IECA o un BRA para los pacientes con ERC, diabetes e hipertensión o albuminuria.

> Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa

Recientemente se publicaron 2 ensayos controlados aleatorizados que fueron suspendidos tempranamente por motivos de eficacia, y un metanálisis. DAPA-CKD fue un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado que incluyó a pacientes diabéticos y no diabéticos con problemas urinarios, relación albúmina-creatinina ≥200 mg/g e IFGe de 25 a 75 ml/ min/1,73 m2, que fueron asignados al azar 1:1 a 10 mg de dapagliflozina, 1vez/día o placebo.

En general, 468 de los 4304 pacientes inscritos (11%) tenían antecedentes de IC. Durante una mediana de seguimiento de 2,4 años se observó una reducción en el resultado primario, una combinación de disminución sostenida del IFGe ≥50%, enfermedad renal terminal o relacionada con el riñón o, muerte CV: se redujo un 39% con dapagliflozina en comparación con el placebo.

Por otra parte, el riesgo del resultado secundario de hospitalización por IC o muerte CV disminuyó con la dapagliflozina en comparación con el placebo. EMPA-KIDNEY inscribió a un grupo más amplio de pacientes con ERC y los comparó con los del DAPA-CKD, incluidos los pacientes con IFGe 20–45 ml/min/1,73 m2, incluso en ausencia de albuminuria, o con un IFGe de 45-90 ml/min/1,73 m2 y una relación albúmina:creatinina en orina ≥200 mg/g.

Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir empagliflozina 10 mg, 1 vez/día o placebo. En general, 658 de los 6609 pacientes inscritos (10%) tenían antecedentes de IC. Durante una mediana de seguimiento de 2 años se observó una reducción en el criterio de valoración primario compuesto de progresión de la enfermedad renal o muerte CV. El riesgo de hospitalización por IC o muerte CV no se redujo significativamente.

DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE (Canagliflozina y eventos renales en diabetes con evaluación clínica de nefropatía establecida) y SCORED (Efecto de la sotagliflozina sobre la salud cardiovascular y renal en pacientes con DM2 e insuficiencia renal moderada que tienen riesgo cardiovascular) recientemente se incluyeron en un metanálisis con ensayos de IC. Cuando se incluyeron ensayos de IC y ERC la reducción de las hospitalizaciones por IC y la muerte CV fue similar, independientemente de los antecedentes de diabetes en pacientes con DM2. Sin embargo, los resultados no fueron significativos en los pacientes sin diabetes cuando solo se incluyeron ensayos de ERC.

Sobre la base de estos resultados se recomiendan los inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y DM2, y con características adicionales de los participantes en estos ensayos, incluido un IFGe >20–25 ml/min/1,73 m2, para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte CV.

> Finerenona

La finerenona es un ARM selectivo no esteroide que fue probado en 2 ensayos, en pacientes con nefropatía diabética. El ensayo FIDELIO-DKD inscribió 5734 pacientes con una relación albúmina:creatinina en orina de 30 a 300 mg/g, un IFGe de 25 a 60 ml/min/1,73 m2 y retinopatía diabética o enfermedad urinaria con relación albúmina:creatinina de 300-5000 mg/g y un IFGe de 25-75 ml/ min/1,73 m2.

El resultado primario del ensayo, evaluado en un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento, fue una combinación de insuficiencia renal, disminución de ≥40% en el IFGe desde el inicio durante un período de ≥4 semanas, o muerte por causas renales. La insuficiencia renal se definió como enfermedad en etapa terminal renal o IFGe <15 ml/min/1,73 m2.

La nefropatía en etapa terminal se definió como el inicio de diálisis a largo plazo (durante ≥90 días) o trasplante de riñón. El criterio de valoración principal del ensayo en el grupo finerenona se redujo un 18% en comparación con el placebo, durante una mediana de seguimiento de 2,6 años. Con este fármaco no hubo evidencia de reducción en las hospitalizaciones por IC vs. placebo, aunque la finerenona se asoció con menor aparición del criterio de valoración secundario clave, una combinación de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y hospitalización por IC.

Se excluyeron de este estudio los pacientes con ICFEr e IC clase II-IV de la NYHA (New York Heart Association). Sin embargo, se podían enrolar los pacientes asintomáticos o con ICFElr clase I de la NYHA o con ICFElr o ICFEp, de modo que el 7,7% de los pacientes incluidos tenían antecedentes de IC. Los efectos de la finerenona sobre la combinación de resultados CV y renales, incluidas las hospitalizaciones por IC fueron independientes de una historia previa de IC.

En el ensayo FIGARO-DKD más reciente, el resultado primario, evaluado en un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento, fue una combinación de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por IC. El ensayo inscribió a pacientes adultos con DM2 y ERC tratados con IECA a la dosis máxima tolerada. La ERC se definió según 1 de 2 conjuntos de criterios: albuminuria persistente y moderadamente elevada (relación albúmina:creatinina en orina 30 a <300 mg/g) y un IFGe de 25 a 90 ml/min/1,73 m2 (ERC en estadio 2 a 4); o albuminuria y relación albúmina:creatinina en orina gravemente elevada, de 300 a 5000 mg/g) y un IFGe >60 ml/min/1,73 m2 (ERC en estadio 1- 2).

Se requerían pacientes con un nivel de potasio sérico de ≤4,8 mmol/l en el momento de la selección. El ensayo incluyó a 7437 pacientes asignados aleatoriamente a la finerenona o placebo. En una mediana de seguimiento de 3,4 años, las tasas de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por IC fueron menores en el grupo de tratamiento en comparación con el placebo. El beneficio fue impulsado por una menor incidencia numéricamente pequeña pero estadísticamente significativa de hospitalización por IC con la finerenona comparada con el placebo,  sin diferencias en la muerte CV.

En los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, la aparición de hiperpotasemia fue mayor en el grupo de finerenona que con el placebo. No obstante, la tasa de eventos adversos fue similar entre los dos grupos.

Un análisis conjunto preespecificado a nivel de paciente individual, que incluyó 13.026 pacientes con nefropatía diabética con un seguimiento medio de 3 años en los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, mostró una reducción en el resultado CV compuesto, incluidos muerte CV, ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal y hospitalizaciones por IC, así como hospitalizaciones por IC sola, con finerenona vs. placebo. Por lo tanto, se recomienda finerenona para la prevención de la hospitalización por IC en pacientes con ERC y DM2.

Deficiencia de hierro

ESC HF 2021 hizo recomendaciones fuertes (COR I, LOE C) para el diagnóstico de la deficiencia de hierro, recomendaciones moderadas (COR IIa, LOE A) para mejorar los síntomas de IC, tolerancia al ejercicio y calidad de vida y, recomendaciones débiles (COR IIa, LOE B) para reducir las hospitalizaciones por IC, para el tratamiento con carboximaltosa férrica.

IRONMAN es un nuevo ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego, con criterios de valoración que incluyeron a pacientes con IC, FEVI ≤45% y saturación de transferrina <20% o ferritina sérica <100 μg/l, que fueron asignados aleatoriamente 1:1 al tratamiento con derisomaltosa férrica i.v. o el tratamiento habitual. Los pacientes incluidos fueron principalmente ambulatorios, aunque el 14% fue enrolado durante una hospitalización por IC y el 18% fue hospitalizado por IC en los 6 meses anteriores. Después de una mediana de seguimiento de 2,7 años, el índice de tasas para el criterio de valoración principal, un compuesto de hospitalizaciones por IC y muertes CV totales(primeras y recurrentes), fue 0,82.

El total de ingresos hospitalarios por IC no se redujo significativamente con la derisomaltosa férrica vs. terapia habitual. Estos resultados se han incluido en un metanálisis de estudios aleatorizados controlados que compararon los efectos de la administración i.v. de hierro con la atención estándar o el placebo en pacientes con IC y deficiencia de hierro.

En el análisis de Graham et al. que incluyó 10 ensayos con 3373 pacientes, el hierro i.v. redujo la combinación del total de hospitalizaciones por IC y muerte CV y la primera hospitalización por IC o muerte CV. No hubo ningún efecto mortalidad CV o la mortalidad por todas las causas. En otros metanálisis se hallaron resultados similares. En el ensayo PIVOTAL, una dosis i.v elevada de hierro en comparación con un régimen de dosis baja, redujo la aparición de IC primera y recurrente en pacientes sometidos a diálisis por ERC terminal.

Según ensayos y metanálisis recientes, ahora se recomienda la suplementación i.v. de hierro en pacientes con ICFEr o ICFElr y deficiencia de hierro, para mejorar los síntomas y la calidad de vida. Se debe tener en cuenta que reduce el riesgo de hospitalización por IC. La deficiencia de hierro fue diagnosticada por una saturación baja de transferrina (<20%) o una concentración baja (<100 μg/l) de ferritina sérica. En particular, en IRONMAN se excluyeron los pacientes con hemoglobina >13 g/dl (en mujeres) y >14 g/dl (en hombres).

Las nuevas recomendaciones son las siguientes.

Recomendación Clase IA:

Suplementar con hierro i.v en pacientes sintomáticos con ICFEr e IFElr y deficiencia de hierro, para aliviar los síntomas de IC y mejorar la calidad de vida.

Recomendación Clase IIa A

Suplementación I.v. de hierro con carboximaltosa férrica o derisomaltosa férrica en pacientes sintomáticos con ICFEr e ICFElr y deficiencia de hierro, para reducir el riesgo de hospitalización por IC.

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Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Registro de implante de marcapasos: trece años de experiencia

 

AMC vol.20 no.2 Camagüey mar.-abr. 2016

INTRODUCCIÓN

En el año 1958 se le implantó el primer marcapasos, totalmente dentro del cuerpo humano, al ingeniero sueco Arne Larson, citado por Segura Pujal LA. ¹
La estimulación artificial del corazón ha demostrado, durante todo este período, su efectividad en una mejor calidad de vida de los pacientes, morbilidad y mortalidad. ² También se emplea la técnica de implantación, lo que permite que la estimulación eléctrica cardíaca sea una práctica habitual en gran número de hospitales provinciales. ³
En la última década se incrementa el número de dispositivos cardíacos implantados, se reportan 500 000 nuevos implantes anuales en el mundo. ^{4, 5}

La terapia eléctrica es ampliamente reconocida en el tratamiento de bradiarritmias, ⁶ fundamentalmente en los bloqueos auriculoventricular y en la enfermedad del nodo sinusal, también es beneficiosa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (terapia de resincronización). ⁷ En Cuba el primer implante de marcapasos fue realizado en el año 1964, ⁸ y la cifra de generadores implantados supera la 2 500 unidades anuales. ⁹ En la provincia de Camagüey el primer implante se realizó en el año 1978, se mantuvo de forma ininterrumpida hasta la fecha actual. ¹⁰ No existe en la provincia de Camagüey ningún estudio en el que se expongan las características de los pacientes sometidos al implante de marcapasos y los aspectos relacionados con este procedimiento, por lo que este informe permitirá conocer y estimar el grado de adecuación de los resultados, a las recomendaciones de las guías clínicas de referencias ¹¹ y compararlos con otros registros. El objetivo de la investigación fue describir los resultados de la implantación de marcapasos permanente, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, de enero de 2002 a enero 2015.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo a un universo de 2 590 pacientes, a quienes se les implantó o cambió el marcapasos permanente, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, desde enero de 2002 hasta enero de 2015.

Se creó un formulario para la recolección de la información, a partir de los datos obtenidos del registro de implante de marcapasos de Camagüey (R.I.MP) el cual se encuentra en formato Web publicado en rimp.cmw.sld.cu. Se realizó un formulario con variables a estudiar: distribución del tipo de intervención (cambio o primoimplante del marcapasos) por año, caracterizar los pacientes según grupo etáreo, identificar la vía de abordaje para implantar el electrodo, así como el síntoma, trastorno electrocardiográfico y posibles causas que motivaron el implante del dispositivo, el modo de estimulación empleado, las causas del cambio del dispositivo y las complicaciones.

Los datos fueron procesados a través del paquete estadístico SPSS Windows versión 19.0 y EPIDAT, se aplicó la estadística descriptiva: distribuciones de frecuencia y porcientos, tablas de contingencia y test de hipótesis de proporciones. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos que fueron procesados con Microsoft Excel, donde se calcularon los porcientos de las distintas variables; cuya discusión se realizó mediante la justificación de los objetivos propuestos, fueron comparados con los resultados de otros estudios similares.

 

RESULTADOS

Entre enero del año 2002 y enero de 2015, fueron intervenidos 2 590 pacientes, a 737 (28, 5 %) se les cambió el marcapasos y a 1 853 (71, 5 %) se les realizó primoimplante; con un promedio anual de 199 intervenciones y un estimado de consumo de marcapasos anuales por millón de habitantes de 257; con un incremento progresivo del número de procederes con los años.

El modo de estimulación  que más se implantó fue el VVI (estimula y censa a los ventrículos y se inhibe por la actividad eléctrica propia de los mismos) en 1 714 de los pacientes (66, 2 %) y el modo bicameral en 718 (27, 7 %) de los enfermos, y de este último, el DDD (estimula y censa tanto las aurículas como los ventrículos y se inhibe por la actividad eléctrica propia de ambas cámaras) en 384 (14, 8 %) de los casos.

La principal causa del cambio del marcapasos de los 737 pacientes operados, fue el fin de vida de la batería, en 692 casos (93, 9 %), seguida en menor número de la infección-erosión de la bolsa, la cual solo se presentó en 29 pacientes (3, 9 %). Se le cambio el modo de estimulación a 12 enfermos (1, 6 %) y como complicación del electrodo, solo fue motivo de cambio del generador en cuatro casos (0, 6 %).

En las complicaciones relacionadas con el proceder (primoimplante y cambio) de los 2 590 pacientes operados, se presentaron en 124 enfermos (4, 8 %) y de ellas las infecciosas en 41 casos (1, 6 %) y las no infecciosas en 83 (3, 2%) (figura 1).

En la distribución de pacientes según los grupos etáreo estudiados, se pudo observar que la mayor incidencia fue en el rango de los 60-79 años de edad, 1 243 pacientes (48 %), seguido del grupo de más de 79 años, con 608 enfermos, para un 23, 5 %. El paciente de menor edad tenía 14 años y el mayor 102, con una edad media de los casos de 74, 6 años; el 71, 5 % (1 851) de los enfermos sometidos a la implantación tenía 60 años o más (tabla 1).

La vía de abordaje más utilizada, para introducir los electrodos fue la disección de la vena cefálica, en 2 679 procederes (90, 1 %), y el abordaje venoso profundo en 295 intervenciones (9, 9 %). El síntoma principal por el que acudieron los enfermos a los centros hospitalarios, fue el síncope, en 969 casos (52, 3 %), seguido de mareos en 373 casos (20, 1 %) y solamente no tuvieron síntomas 70 enfermos (3,8 %) (tabla 2).

Con respecto al trastorno electrocardiográfico que más se halló en estos enfermos fue el bloqueo auriculoventricular de III grado en 789 (42, 6 %) de los paciente, seguido del bloqueo auriculoventricular de II grado en 428 (23, 1 %).

En los 1 853 pacientes que se les realizó primoimplante del marcapasos, la posible causa del trastorno de la conducción que motivaron el implante, fue la fibrosis del sistema de conducción en 897 enfermos (48, 4 %) la primera causa, seguida de la etiología desconocida en 662 (35, 7 %), cardiopatía isquémica 8, 3 % (154 pacientes), cardiomiopatías 4, 2 % (78), cardiopatía hipertensiva 32, 2 % (59) y solo de causa reumática en tres pacientes (0, 2 %) (figura 2).

 

DISCUSIÓN

Desde el año 1997 se publica anualmente un informe de la actividad de marcapasos en España comparado con otros registros mundiales. ¹² En el registro del año 2013, ¹³ el consumo de marcapasos (cambio y primoimplante) por millón de habitantes (unidades/millón) en este país fue de 755, por debajo de la media de los países europeos donde el consumo promedio es 933 unidades/millón. ¹³

En el censo poblacional del anuario estadístico de salud de 2011 en Cuba, ¹⁴ la población de la provincia de Camagüey fue de 779 622 habitantes, lo cual da un consumo de generadores de 257 unidades/millón, muy por debajo del consumo de estos países. Rodríguez Y, et al, ¹⁵encontró en su serie de 36 años de experiencia, una supremacía de implantes en los pacientes de edad avanzada (más de 70 años), con un promedio de 71, 7 años.

Romero García AR, et al, ¹⁶ plantea que la vía cefálica para la implantación del electrodo, es la más utilizada y con menor índice de complicaciones relacionadas con el proceder. Los síntomas que más se relacionan con la implantación del marcapasos son el síncope y el mareo, ¹⁷ donde coincide con los resultados del estudio; al igual que la indicación electrocardiográfica más común son los trastornos de la conducción auriculoventricular, ¹⁸ seguidas del flutter o fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta. La posible causa de este trastorno electrocardiográfico en la mayoría de los estudios es achacable a la fibrosis del sistema de conducción. ^{19, 20}

La estimulación secuencial es la más recomendada por la guías actuales ^{11, 21} y de ella la bicameral con dos cables (DDD) es el modo más empleado. ^{13, 22} En el trabajo la estimulación modo VVI fue la más utilizada y se utilizó muy poco la estimulación secuencial.
La mayor causa del cambio del generador en las series revisadas ^{19, 21} es el agotamiento de batería por fin de vida.

La incidencia actual de complicaciones en el implante de marcapasos es baja, alrededor del 4 %, ^{23, 24} y de ellas, las infecciosas un 1 %, ²⁵aunque es baja constituye una importante causa de morbimortalidad. ²⁶ La investigación, durante 13 años, reflejó una incidencia de complicaciones de un 4, 8 % y de ella infecciosas en 1, 6 %; este proceder se conformó de forma similar según los registro consultados.

 

CONCLUSIONES

Se debe aumentar el consumo de marcapasos estimado por millón de habitantes en la provincia de Camagüey, así como el modo de estimulación DDD. La implantación es segura en esta provincia.